PEMERINTAII KABT}PATEN KOTAWARINGIN TIMT'R

KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG

KELURATIAN MENTAWA BARU HILIR
JalanD.I.Panjaitan 8 (0531) 3003T SAMPIT
e-rnail : kelmentawabaruhilir@kotimkab.
go. id

srrRAr KETESANGAT\I poMrsrl,r PARTAT

Nomor : 504 / oq IMBH. Masribl)il20t?

-KetapangYang be'rtaoda tangan dibawah ini Lurah Mmtawa Baru Hilir Kecamatan
Kabupat€n Kotawingin Timrnmtrrerarrgkan
Mentawa Baru
bahwa :

Nama Partat : DPC Partai Bulan Bintary Kabupatcn Kotawaringin Timur

Nama Ketua : RUDY YASMAN, Amd
Kegiatan : Partai Politik
AIamat : Jalan Ir.H. Juanda No. 3T RT 04 RW f2 Sampit

Organisasi/ Pftlai Politik tersebut diatas, adalah

benr berdomisili di Jalan kH. Juanda
No' 37 RT 04 RW 12 Sarrpit Ksluralmn Mentawa Baru Hilir Kecamatan Mentawa Banr
Ketapng
Kabrryfen Kotawingirl Timrn provinsi Kalimantan Tensah.

y*ansuratketeranganfuidiberikanrmtuk dapatdipergunakansebagairumamestinya

Dikeluarkan di Sampit
13 Olcober20IT

BARU ITILB

ARI, S.STP
2W312 2 AAt