PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN CIMENYAN
Jl. Terusan Padasuka Atas No.105 Kec. Cimenyan. Telp 022
87241640
Email : uptdyankes_cimenyan@yahoo.com

Bandung, 18 Desember 2017

Kepada Yth :
Kepala UPT Yankes Cimenyan
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr Hj Haswidya
Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19700105 200212 2 004
Pangkat / golongan ruang : Pembina I IV /a
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Pkm Cimenyan

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 4 (empat ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 23 - 01 - 2018 sampai kerja
tanggal. 26 - 01 - 2018 ,selama menjalankan cuti,alamat saya
di Jln. Sukanegara No 5 Bandung

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Hormat saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

KETERANGAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI