Nomor :- Bandung, 20 Juli 2022

Perihal : Permohonan Pembebasan UKT

Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Sumber Daya dan Keuangan
Universitas Padjadjaran Bandung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini wali dari:

Nama : Iceu Herlina
NPM : 130920200022
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Angkatan : Tahun 2020
Alamat : Jl. Gebu Kampung Ciseda RT.003 RW.02 Desa
Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya
Nomor HP : 08122182820

dengan ini mengajukan permohonan Pembebasan UKT untuk Semester Ganjil Tahun
Akademik 2022/2023. Adapun alasan pengajuan permohonan Pembebasan UKT adalah
Adanya pergantian SOTK baru di pemerintahan kabupaten tasikmalaya yang menyebabkan
informan penelitian menjadi berubah orangnya sehingga harus menyesuaikan dengan
kegiatan penelitian.

Selanjutnya saya akan berusaha menyelesaikan tugas akhir tesis saya dengan masa
tenggang waktu sampai 5 September 2022.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kebijakan dan perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembimbing I, Wali/Suami,

Dr. Deni K Sunjaya dr, DESS. Wawan M. Ridwan

NIP. 19610123 198803 1 007

Ketua Program Studi

Dr. Dewi Marhaeni Diah Herawati, drg. M.Si

NIP 19610220 198903 2 002