UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ds.Ptr/ VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Patrasana, Kecamatan

Kresek, Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan yang namanya
dibawah ini :

Nama : KOMARUDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Pala Tegal Rt 009/003 Ds. Patrasana
Kec. Kresek Kab. Tangerang-Banten
Desa / Kelurahan : Patrasana
Kecamatan : Kresek
Umur : Tahun

Memamng benar yang bersangkutan di atas warga desa Patrasana Kecamatan

Kresek Kabupaten Tangerang, dan Telah MENINGGAL DUNIA Pada waktu :

H a r i / Jam : Senin / Jam 18 ; 00 Wib

Tanggal : 04 Juli 2023
Bertempat di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Pelapor : DEDI

Hubungan dengan yang meninggal : Orang Tua

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya

untuk keperluan sebagai mestinya.

Patrasana, 05 Juli 2023

An. Kepala Desa Patrasana

DIRAYANA