Surat2 ASABRI

Kepada
Yth. DIRUT PT. ASABRI (PERSERO)

U.p. KABAGPENS
Di
Jakarta
Dengan Hormat :
1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : KASMIRAH
b. Ahli Waris dari
1) Nama : RUKADI
2) Pangkat/Golongan : SERMA
3) NRP/NIP : 553131
4) Nomor Pensiun : 20111040630
5) Kesatan Terakhir : Korem 051 /Wkt Dam Jaya
c. Alamat
1) Kampung/Jalan : Patuha Selatan 7 Blok 15 No. 39 RT.06 RW 15
2) Desa/Kelurahan : Kayuringin Jaya
3) Kecamatan : Bekasi Selatan
4) Kabupaten/Kota : Bekasi
5) Provinsi : Jawa Barat
Dengan ini mengajukan permohonan Pensiunan Warakawuri/Janda ( 01 Juni 2018) atas meninggalnya
suami saya :
a. Nama : RUKADI
b. Pada tanggal : 27 November 2017
2. Sebagai perlengakapan administrasi, dengan ini dilampirkan dalam rangkap :

a. Foto copy surat Keterangan Kematian yang disahkan Lurah 3 lembar
b. Foto copy surat nikah yang disahkan Lurah / KUA 3 lembar
c. Foto copy KPI / Karis/Karsu 3 lembar
d. Foto copy KTP , KK Pemohon yang disahkan Lurah 3 lembar
e. Surat keterangan Janda ditandatangi Lurah 3 lembar
f. Asli dan Foto copy petikan SKEP pension 3 lembar
g. Foto copy buku pembayaran / Carik penerimaan pensiun 1 buku
h. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar
3. Demikian Surat permohonan ini diajukan untuk mendapatkan penyelesaian lebih kanjut.
Bekasi, Desember 2017
LURAH KAYURINGIN JAYA PEMOHON
KASMIRAH
SURAT - KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan : Lurah Kayuringin Jaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : KASMIRAH
Alamat : Jl. Patuha Selatan 7 Blok 15 No.39 RT.06 RW.15
Kayuringin Jaya – Bekasi Selatan, BEKASI 17144
Adalah Janda almarhum yang semasa hidupnya
Nama : RUKADI
Pangkat/Golongan : Serma
NRP/NIP : 553131
Nomor Pensiun : 20111040630
Instansi : Korem 051 /Wkt Dam Jaya
Berdasarkan data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak/belum menikah lagi.
Demikian pernyataan saya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran keterangan tersebut.
Lurah Kayuringin Jaya
_________________________
KETERANGAN AHLI WARIS
Untuk memperoleh pembayaran biaya penguburan/pemakaman dari ASABRI (PERSERO)
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
I. Peserta ASABRI (Lengkap) tersebut dibawah ini

1. Nama (lengkap) : RUKADI
2. Pangkat/Golongan/NRP/NIP, sebelumnya pension : SERMA / 553131
3. Kartu Tanda Peserta ASABRi Nomor : BE382632
4. Tanggal dan Tempat lahir : 02-04-1858 Di Subang
5. Kesatuan / Instansi terakhir (sebelum pension) : Korem 051 /Wkt Dam Jaya
6. Alamat / Tempat tinggal terakhir : Jl. Patuha Selatan 7 Blok 15
No.39
RT.06 RW.15 Kayuringin Jaya
Bekasi Selatan – Bekasi 17144
TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada tanggal : 27 November 2017
Di : Desa Tanggulun Timur, Subang
II. Almarhum tersebut telah meninggalkan alhi waris/anggota keluarga sebagai berikut :
1. Nama Istri : KASMIRAH
2. Alamat sekarang : Jl. Patuha Selatan 7 Blok 15
No.39
RT.06 RW.15 Kayuringin Jaya
Bekasi Selatan – Bekasi 17144
3. Pekerjaan : GURU SMP N 179 Jakarta
III. Anak – anak almarhum (bila tidak ada anak diisi nama ayah/ibu atau saudara-saudara kandungnya) sebagai
berikut
NO NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN
1. Novanda Jayaatmaja 30 November 1983 Anak Kandung Kawin
2. Novandi Kurniajaya 30 November 1983 Anak Kandung Kawin
3. Trisia Suwastika 05 Februari 1989 Anak Kandung Kawin
IV. Dengan sepengetahuan dan kesadaran saya sepenuhnya atas akibat-akibatnya, apa yang saya
nyatakan diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat; jika ternyata di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya dituntut menurut ketentuan yang berlaku.

Diperkuat / Disahkan oleh Pamong Praja
CAMAT BEKASI SELATAN LURAH KAYURINGIN JAYA
______________________________ ________________________
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP.4)
Kepada
U.p. KABAGPENS
Di
Jakarta
Diisi dengan huruf cetak

Dibuat rangkap 3 (tiga) :
1. Nama : KASMIRAH
2. Warakuri/Janda : RUKADI
3. Pangkat/Golongan : SERMA
4. NRP/NIP : 553131
5. Gaji Pokok Terakhir : Rp.
6. Nomor dan tanggal Surat : 86-20/II/2011
Keputusan Pensiunan/Tunjangan
7. TMT Pensiunan/Tunjangan : 16 Februari 20111
8. Kesatuan Terakhir : Korem 051 / WktDam Jaya
9. Nomor Pensiun : 201111040630
10. Alamat setelah pensiun
a) Kampung/Jalan : Patuha Selatan 7 Blok 15 No. 39 RT.06 RW 15
b) Desa/Kelurahan : Kayuringin Jaya
c) Kecamatan : Bekasi Selatan
d) Kabupaten/Kota : Bekasi
e) Provinsi : Jawa Barat
11. Uang Pensiun agar dibayarkan
a) Kodim :-
b) Kantor Pos dan Giro Pemeriksa : POS BEKASI
c) Kantor Pos Pembantu :-
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun pertama untuk mendapatkan peyelesaian lebih lanjut.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Pemohon
KASMIRAH
Kepada
U.p. KABAGPENS
Di
Jakarta
Dengan Hormat :
a. Nama : KASMIRAH
b. Ahli Waris dari
1) Nama : RUKADI
3) NRP/NIP : 553131
c. Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi atas meninggalnya suami saya :
a. Nama : RUKADI

a. Foto copy petikan SKEP pensiun 3 lembar
b. Foto copy surat Keterangan Kematian yang disahkan Lurah 3 lembar
c. Foto copy surat nikah yang disahkan Lurah / KUA 3 lembar
d. Foto copy KPI / Karis/Karsu 3 lembar
e. Foto copy KTPA 3 lembar
f. Foto copy KTP dan KK Pemohon yang disahkan Lurah 3 lembar
KASMIRAH
Kepada
U.p. KABAGPENS
Di
Jakarta
Dengan Hormat :
a. Nama : KASMIRAH
b. Ahli Waris dari
1) Nama : RUKADI
3) NRP/NIP : 553131
c. Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Uang Duka Wafat atas meninggalnya suami saya :
a. Nama : RUKADI

a. Foto copy petikan SKEP pensiun 3 lembar
b. Foto copy surat Keterangan Kematian yang disahkan Lurah 3 lembar
c. Foto copy surat nikah yang disahkan Lurah / KUA 3 lembar
d. Foto copy KPI / Karis/Karsu 3 lembar
e. Foto copy KTPA 3 lembar
f. Foto copy KTP dan KK Pemohon yang disahkan Lurah 3 lembar
KASMIRAH

Surat2 ASABRI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat2 ASABRI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth. DIRUT PT. ASABRI (PERSERO)

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

2. Sebagai perlengakapan administrasi, dengan ini dilampirkan dalam rangkap :

Bekasi, Desember 2017

LURAH KAYURINGIN JAYA PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Bekasi, Desember 2017

Lurah Kayuringin Jaya

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

I. Peserta ASABRI (Lengkap) tersebut dibawah ini

TELAH MENINGGAL DUNIA

1. Novanda Jayaatmaja 30 November 1983 Anak Kandung Kawin

2. Novandi Kurniajaya 30 November 1983 Anak Kandung Kawin

3. Trisia Suwastika 05 Februari 1989 Anak Kandung Kawin

Bekasi, Desember 2017

Diisi dengan huruf cetak

Bekasi, Desember 2017

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi atas meninggalnya suami saya :

2. Sebagai perlengakapan administrasi, dengan ini dilampirkan dalam rangkap :

Bekasi, Desember 2017

LURAH KAYURINGIN JAYA PEMOHON

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

2. Sebagai perlengakapan administrasi, dengan ini dilampirkan dalam rangkap :

Bekasi, Desember 2017

LURAH KAYURINGIN JAYA PEMOHON

Anda mungkin juga menyukai