SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Nama Lengkap dan Gelar

Tempat, tanggal lahir : Tempat, Tanggal lahir

Alamat Lengkap : Alamat rumah lengkap

No. Telp / HP : Nomor telp/HP

Dengan ini menyatakan bahwa benar pada saat pemeriksaan oleh internal audit
saya saya siap untuk mengembalikan jarum sesuai dengan dokumen kalibrasi
meteorology tera pada mobil tangki tersebut diatas.,

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
dari pihak manapun, untuk melengkapi persyaratan pengangkatan sebagai
Notaris.

Jakarta, xx- xx-

xxxx Yang
menyatakan,

Materai 10000

(Nama Lengkap dan Gelar)