Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri,
Pejabat Negara, Advokat, Pemimpin atau Badan Usaha Milik Negara, Badan
Usaha Milik Daerah, Badan Usaha Milik Swasta, atau sedang memangku jabatan
lain yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang untuk dirangkap dengan
jabatan Notaris.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
dari pihak manapun, untukmelengkapi persyaratan pengangkatan sebagai
Notaris.
Tanggal
Permohonan Yang
menyatakan,
Materai 6000
(NamaLengkapdanGelar)