SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

No. Telp/ HP :

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek perawat di :

Dengan alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

….……………, Tanggal-bulan -tahun

Yang membuat Pernyataan,
Materai 6000
Tanda tangan

(nama terang)