Lampiran I

Persyaratan Perpanjangan Kontrak Kerja PPNPN Tahun Anggaran 2024

1. Surat Keterangan Hasil Evaluasi/ Surat Pertanggung Jawaban Mutlak dari Kepala
Seksi/Kasubag Tata Usaha/ Pengawas Satpel (Lampiran II);
2. Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak yang ditujukan kepada Kepala
BPTD Kelas II Jawa Barat (Lampiran III) dengan diketik komputer;
3. Surat Pernyataan yang ditandatangani dengan materai Rp. 10.000,- (Lampiran
IV) ;
4. Surat keterangan Bebas Narkoba dari Badan Narkotika Nasional
Kabupaten/Kota Setempat, pemeriksaan Minimal tanggal 25 Desember 2023;
5. Surat Keterangan Sehat dari Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Puskemas,
RSUD, dan sejenisnya )
6. Surat Pernyataan Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah kerja BPTD Kelas
II Jawa Barat;
7. Surat Pernyataan Tidak akan Menuntut Ganti Rugi Baik secara Materil
maupun Imateriil;
8. Melampirkan berkas-berkas Sebagai berikut:
a) KTP ( Scan berwarna );
b) Ijazah Terakhir (Scan Berwarna);
c) Melengkapi data Pribadi yang ada di Sistem Informasi Kepegawaian (SIK)
yang meliputi data Umum, data kontak, alamat tinggal dan data
kepegawaian (NIK,NPWP), data ciri fisik, data Keluarga (pasangan, anak,
mertua orang tua, saudara)

Keterangan
- Semua Berkas di Scan dan di Kirim ke Email: Anpegbptdix@gmail.com
- BATAS WAKTU PENGUMPULAN BERKAS Tanggal 28 DESEMBER 2023
Pukul 18.00 WIB.
Lampiran II (Diketik)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DANNY IRAWAN SISWOYO, S.Si.T, M.M.Tr.

NIP : 19850325 200912 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha, BPTD Kelas II Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

Adalah benar sebagai tenaga kontrak di BPTD Kelas II Jawa Barat Tahun Anggaran
2023 dan yang bersangkutan memiliki Disiplin yang tinggi, Loyal Kepada Institusi,
Menjaga Marwah Pimpinan dan Organisasi serta berahlak yang baik selama ini.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk dipergunakan
sebagai syarat Perpanjangan Kontrak Kerja di BPTD Kelas II Jawa Barat Tahun
Anggaran 2024.

Yang Menyatakan,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
BPTD kelas II Jawa Barat,

DI ISI DAN DI TTD OLEH

WASETPEL/KEPALA SEKSI bagi
kantor Induk

Danny Irawan Siswoyo, S.Si.T, M.M.Tr.

NIP. 19850325 200912 1 001
Lampiran III: Contoh Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak (Tulis Tangan,Kertas A4) :

Lokasi Pegawai,……Desember 2023

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kontrak

Tenaga PPNPN di BPTD Kelas II Jawa Barat

Yth. Kepala BPTD Kelas II Jawa Barat

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (diisi nama jelas dengan huruf Kapital)

Jenis Kelamin : (diisi Laki-laki/Perempuan)
Status : (diisi Menikah/belum menikah)
Alamat : (diisi alamat tempat tinggal)
No Telp/Hp : (di isi No HP)
Tanggal Lahir : (diisi Tempat Tanggal Lahir)
Pendidikan Akhir : (diisi dengan ijazah yang sudah didapat)
Unit Kerja : (diisi Seksi/Satpel)
Jabatan : (Sebutkan Jabatan sesuai SK Kontrak terdahulu)
Masa Kerja di BPTD : (diisi tanggal mulai bekerja di BPTD Kelas II );

Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja di BPTD Kelas II

Jawa Barat Tahun Anggaran 2024, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan
sesuai dengan ketentuan persyaratan administrasi.
Demikian surat permohonan Perpanjangan Kontrak ini kami buat, atas perhatian dan
perkenan Bapak Kepala BPTD Kelas II Jawa Barat selaku KPA kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nama Jelas
Lampiran IV : Contoh Surat Pernyataan (Tulis Tangan, Kertas A4) :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (diisi nama jelas dengan huruf Kapital)
Jenis Kelamin : (diisi Laki-laki/Perempuan)
Status : (diisi Menikah/belum menikah)
Alamat : (diisi alamat tempat tinggal)
Tanggal Lahir : (diisi Tempat Tanggal Lahir)
No Telp/Hp : (di isi No HP)
Pendidikan Akhir : (diisi dengan ijasah yang sudah didapat)
Unit Kerja : (diisi Seksi/Satpel)
Jabatan : (Sebutkan Tugas sesuai SK Kontrak terdahulu)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Akan mentaati ketentuan yang tertera di Surat Perjanjian Kerja;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
telah mempunyai Kekuatan Hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta, BUMN, BUMD, CPNS / PNS, TNI / POLRI;
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja di Instansi Pemerintah atau bekerja di perusahaan
swasta;
5. Tidak akan menuntut dengan cara apapun untuk diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K);
6. Tidak Bertato dan Tidak menggunakan Narkoba;
7. Tidak akan menuntut penggantian oleh anak / istri / sanak keluarga yang lainnya apabila
telah selesai kontrak atau meninggal dunia;
8. Tidak melibatkan pihak manapun dalam penempatan kerja;
9. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik;
10. Tidak mempunyai hubungan keluarga secara vertikal dalam satu satuan pelayanan atau
unit kerja, Jika TERDAPAT HAL TERSEBUT saya bersedia ditempatkan tidak satu unit
kerja yang sama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia menerima
segala keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala BPTD Kelas II Jawa Barat selaku KPA.

Lokasi, (diisi tanggal)

Saya yang membuat pernyataan

Materai 10.000.-

Nama jelas huruf Kapital

Lampiran V : Contoh Surat Pernyataan (Tulis Tangan,Kertas A4) :

SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (diisi nama jelas dengan huruf Kapital)
Jenis Kelamin : (diisi Laki-laki/Perempuan)
Status : (diisi Menikah/belum menikah)
Alamat : (diisi alamat tempat tinggal)
Tanggal Lahir : (diisi Tempat Tanggal Lahir)
No Telp/Hp : (di isi No HP)
Pendidikan Akhir : (diisi dengan ijasah yang sudah didapat)
Unit Kerja : (diisi Seksi/Satpel)
Jabatan : (Sebutkan Tugas sesuai SK Kontrak terdahulu)

”Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Bersedia di tempatkan di seluruh

Wilayah Kerja BPTD Kelas II Jawa Barat dan tidak akan menuntut pemindahan tempat
kerja dengan alasan apapun”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima
segala Keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala BPTD Kelas II Jawa Barat selaku KPA,

Lokasi, (diisi tanggal )

Saya yang membuat pernyataan

Materai 10.000.-

Nama jelas huruf Kapital

Lampiran VI : Contoh Surat Pernyataan (Tulis Tangan,Kertas A4) :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (diisi nama jelas dengan huruf Kapital)
Jenis Kelamin : (diisi Laki-laki/Perempuan)
Status : (diisi Menikah/belum menikah)
Alamat : (diisi alamat tempat tinggal)
Tanggal Lahir : (diisi Tempat Tanggal Lahir)
No Telp/Hp : (di isi No HP)
Pendidikan Akhir : (diisi dengan ijasah yang sudah didapat)
Unit Kerja : (diisi Seksi/Satpel)
Jabatan : (Sebutkan Tugas sesuai SK Kontrak terdahulu)

”Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan meminta / menuntut
ganti rugi secara materiil maupun imateriil apabila terjadi perubahan aturan atau regulasi
yang mengatur tentang Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima
segala Keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala BPTD Kelas II Jawa Barat selaku KPA.

Lokasi, (diisi tanggal buat pernyataan)

Saya yang membuat pernyataan

Materai 10.000.-

Nama jelas huruf Kapital