Bersama ini saya sampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
NIK/ No KTP :
menyatakan mengundurkan diri dari Kepesertaan Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN dan
memindahkan jenis kepesertaan menjadi:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun, agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 2021
*diisi jika menjadi tanggungan Badan Usaha
Yang membuat pernyataan Mengetahui
Nama Perusahaan :
Materai Rp. 10.000
STEMPEL PERUSAHAAN
Tanda Tangan Pejabat Perusahaan yang
(.............................................) berwenang
Nama Pejabat :
Jabatan :