KRONOLOGIS LALU LINTAS BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : EKO WAHYUDI
Jabatan : STAFF
Perusahaan : PT. KARYA IDAMAN BERSAMA
Alamat prsh : JL. GUNUNG GANGSIR, WANGI, SUMBEREJO, PANDAAN
Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan pada :
Hari : RABU
Tanggal : 03 MARET 2021 Pukul : 15.15 WIB
Tempat : JL. RAYA BANGIL-PANDAAN (PERTIGAAN TANGGUL)
yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :
Nama : TAMLIKHAH Jenis kelamin : P
NO KPJ : 13006738150
Pekerjaan/bagian : SWASTA / PRODUKSI
Alamat : TANGGUL, 003/002, BAUJENG, BEJI
Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :
1 Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja :
a. Berangkat Kerja
b. Pulang Kerja
c. Tugas/menjalankan pekerjaan/lembur*) terlampir surat perintah lembur
2 Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain………………………………..*)
alamat….JL. GUNUNG GANGSIR, WANGI, SUMBEREJO, PANDAAN
3 Tujuan : rumah/perusahaan/………... …………………………………………………….*)
alamat…TANGGUL, 003/002, BAUJENG, BEJI
4 Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : jalan kaki / roda dua / roda empat / lain-lain *)
5 Rute yang biasa di lalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

Keceling - Pertigaan Tanggul - Tanggul

...….……..……………………………………………………………………………………..
4 Uraian kronologis singkat :
Ibu Tamlikhah pulang jam 15.00 saat hendak masuk pertigaan arah Desa Tanggul,
Kendaraan Bu Tamlicha di tabrak dari belakang, oleh kendaraan roda 2 dari arah Bangil.
Hal ini mengakibatkan cedera/luka patah tulang kaki kiri yg dialami oleh Bu Tamlikhah.
…………………………………………………………………………………………………..
5 Lain-lain : Sehari-hari TK tinggal di rumah kost di……………………………………………
Setiap ………..minggu/bulan sekali pulang ke ……………………………….
Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Pandaan,03 Maret 2021

Yang Membuat

Eko Wahyudi

Saksi-saksi :
1. THOWIK WINARTI (copi KTP saksi dilampirkan)

2. SINDI RISTANTI (copi KTP saksi dilampirkan)