SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
No. Induk KTP : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Dalam hal ini disebut Pihak Pertama
Selanjutnya …..
Nama : ……………………………………………………………………
No. Induk KTA /KTP : ……………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Telpon : ……………………………………………………………………
Dalam hal ini disebut Pihak Kedua
Selanjutnya …..
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………………………… Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut di atas telah membuat kesepakatan dan menanda tangani Surat Pernyataan TITIPAN …. (………) buah unit
kendaraan Roda …. (………) ...................... dengan spesifikasi unit sebagai berikut :
Nomor BPKB : ……………………………………………………………………
Merk/Type : ……………………………………………………………………
No.Polisi : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
No.Mesin : ……………………………………………………………………
No.Rangka : ……………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………
Atas nama : ……………………………………………………………………
Selanjutnya …..
Pihak Pertama menyerahkan dan menitipkan sepenuhnya …. (………….) buah unit kendaraan tersebut dan
perlengkapan surat – suratnya kepada Pihak Kedua diatas dengan nomor kontrak : ……………………………………
DASAR HUKUM :
1. UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
2. Peraturan Pemerintah nomor 58 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggara
Perlindungan masyarakat
3. Peraturan Pemerintah nomor 59 tahun 2001 tentang Lembaga Perlindungan konsumen Swadaya Masyarakat
Pihak Kedua bertanggung jawab atas nama Lembaga Swadaya Masyarakat LASKAR MERAH PUTIH
INDONESIA (LSM LMPI) untuk bertindak atas nama Debitur (Nasabah) serta mewakili Konsumen kepada pihak
PT…………………………………………dikarenakan kondisi nasabah (Debitur) sedang mengalami PAILIT (kesulitan
Keuangan).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar kesepakatan bersama dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada unsur tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada tanggal : …………………………….20…
Pihak Kedua Pihak Pertama

…………….………………………… …………….…………………………
Saksi-saksi:

1. …………….………………………… 2. …………….…………………………
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : YANTI YULIANTI

No. Induk KTP : 3201244507940002
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 05-07-1994
Alamat : Kp.Telukpinang Rt. 003/005 Desa Telukpinang Kec. Ciawi Kab.Bogor
Dalam hal ini disebut Pemberi Kuasa

II. Nama : M.YUSUF ABDULAH

No. Induk KTA : 4570.MCKB.LMPI.2018
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 25-04-1975
Alamat : Kp.Seuseupan Rt. 005/006 Desa Bendungan Kec. Ciawi Kab.Bogor
No. Telpon : 082114498636
Dalam hal ini disebut Penerima Kuasa

Untuk Sonding / Pengurusan 1 (Satu) unit kendaraan roda 2 (dua) dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk/Type : Kawasaki KLX 150 BF SE (X)

No.Polisi : F 4272 FDU
Warna : Hitam
No.Mesin : LX150CEWG7196
No.Rangka : MH4LX150FKJP87953
Tahun : 2019
Atas nama : Yanti Yulianti

Kepada PT. INDOMOBIL Finance, dengan nomor kontrak : 130.1900597

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditanda tangani dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 01 November 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

M.YUSUF ABDULAH YANTI YULIANTI