BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

Nomor : /2021

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(................) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :
4. Nama :
Jabatan :
5. Nama :
Jabatan :
6. Nama : Yuwilda Frienti, S.K.M.
Jabatan : TFL Pemberdayaan
7. Nama : Wandy Eka Putra, S.T.
Jabatan : TFL Teknik
8. Nama : Untung Supriadi, S.T.
Jabatan : Fasilitator Provinsi

Atas dasar Perjanjian Kerjasama (kontrak) Nomor : ............................................

Untuk :

Pekerjaan : Pembangunan SPALD-T dan Perpipaan

Desa : Batin
Kecamatan : Bajubang
Kabupaten : Batang Hari

Telah melaksanakan pemeriksaan penilaian dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh Karsa selaku Ketua KSM Anggrek dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai
kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi
sebesar ................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah berlaku setelah
ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang melaksanakan pemeriksaan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Catatan :

Mengetahui/Menyetujui,
KSM Anggrek PPK Sanitasi Desa Batin

Karsa Pandu Agung Wicaksono, S.T. M.Eng Sugiman

NIP. 19830331 200801 1 007 Kasi Kesra