KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA LALU LINTAS BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

NO : 144/BAP-SDMPU/BPJS-JKK/SRT-Kronologi/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan : PT. Bina Area Persada

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Desember 2022
Tempat :

Yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

Nama : Wirandana
No. KPJ : 17010409260
Pekerjaan /bag : Koordinator Wilayah
Alamat :

Adapun kronologis kecelakaan sebagai berikut :

1. Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja : Pulang Kerja
2. Tenaga kerja keluar dari tempat kerja pukul 23.35 WIB
3. Dari : PT Multi Spunindo Jaya
4. Tujuan : Rumah di Driyorejo, Gresik
5. Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : roda dua
6. Uraian kronologis singkat :
Saat ybs perjalanan pulang kerja melintasi Jl Mayjen Sungkono tepatnya di depan pabrik topless ybs
berkendara dengan kecepatan sedang ada seorang perempuan dari arah berlawanan hendak belok,
namun sein dinyalakan secara mendadak sehingga tabrakan pun tidak bisa dihindarkan karena jarak
terlalu dekat. Kondisi saat kejadian jalanan depan pabrik topless gelap karena lampu penerangan mati.
7. Lain-lain : Akibat terjatuh ybs mengalami luka di bagian bibir dan dagu.

Demikian kronologis ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 Desember 2022

Yang Membuat

Nama
Jabatan

Menyatakan dengan sebenarnya menyaksikan kecelakaan tersebut :

1. ................................................ttd.......................................

2. ................................................ttd......................................