( KOP SURAT )

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk
dan atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk
Pengesahan KTT Nomor ………….tanggal …………….. adalah benar; dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta penjelasan rnaupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.

Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau

mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
………….., …………. 2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10000
(cap basah perusahaan)

Tanda tangan, Nama Lengkap