SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Perusahaan : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Telepon / Fax : …………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa sejak saya diajukan untuk mendapatkan pengesahan sebagai
Kepala Teknik Tambang oleh Kepala Inspektur Tambang, maka saya akan menjalankan
tugas dan fungsinya pada perusahaan yang telah menunjuk sebagai Kepala Teknik
Tambang sampai paling sedikit 2 (dua) tahun sejak saya mendapatkan pengesahan sebagai
Kepala Teknik Tambang. Jika diantara waktu tersebut saya berhenti menjadi Kepala Teknik
Tambang bukan oleh sebab-sebab tertentu yang diatur oleh peraturan perundangan, maka
dengan ini saya bersedia mendapatkan sanksi untuk tidak menjadi Kepala Teknik Tambang
selama 2 (dua) tahun..

….(tempat)….., .…(tanggal).…

Ttd & Materai 10.000

…. (nama lengkap) ….
…. (jabatan) ….