KOP PERUSAHAAN

Nomor : Tempat. Tanggal

Lampiran : satu berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Kepala Teknik Tambang

Kepada Yth,
Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/
Kepala Inspektur Tambang

di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik Tambang atas
nama Saudara…………………., untuk menjadi Kepala Teknik Tambang PT. …………….
yang berlokasi di …………………………………
Sebagai data pendukung permohonan, kami lampirkan :
1. Salinan Izin Usaha Pertambangan
2. Surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi
Perusahaan yang menyatakan mendukung semua program Calon KTT
3. Daftar riwayat hidup calon KTT
4. Sertifikat kompetensi wajib calon KTT atau sertifikat kualifikasi yang di akui oleh KaIT
5. Struktur Organisasi Perusahaan yang menggambarkan posisi calon KTT yang
ditandatangani oleh pemimpin perusahaan
6. Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon
7. Surat pernyataan Calon KTT
Untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang
Kelas ……..Berdasarkan :
a. Kapasitas Produksi /Pertahun :-
b. Metoda Penambangan :
c. Jumlah Tenaga Kerja :
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sesungguhnya, atas perhatian Bapak,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Warga Negara :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Lokasi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 141 Undang-Undang nomor 4 Tahun 2009,
Pasal 16 Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010, Pasal 62 Ayat (3) Peraturan Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 7 Tahun 2020, Pasal 7 ayat (1)
huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018 dan Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Nomor 1827/K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.
Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Stempel Perusahan

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Warga Negara :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Lokasi :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk
Pengesahan KTT tanggal …………. adalah benar; dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang
berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas
pernyataan ini.

Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas atau

mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Stempel Perusahan

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

Tentang

Pengangkatan Kepala Teknik Tambang

Menimbang : Bahwa perlu mengeluarkan Surat Pengangkatan untuk dijadikan

Kepala Teknik Tambang pada Wilayah Izin Usaha Pertambangan di
Kota …………….Provinsi Sumatera Barat

Mengingat : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor

1827/K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan Yang Baik bahwa operasional penambangan harus
mengangkat seseorang sebagai Kepala Teknik Tambang

Memutuskan

Menetapkan : Dalam hal ini bertindak atas nama Direksi kepada Sdr.
…………..diangkat/ditunjuk sebagai Kepala Teknik Tambang pada
Wilayah Izin Usaha Pertambangan di ………………….Provinsi
Sumatera Barat

Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan

Stempel Perusahan

Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN CALON KTT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak memiliki keterikatan di perusahan pertambangan lain.
Apabila dikemudian hari terbukti kami melanggar hal sebagaimana tersebut diatas, maka
kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan

Ttd & materai 10.000

Nama Lengkap
Jabatan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN CALON KTT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
dengan ini menyatakan bahwa sejak saya diajukan untuk mendapatkan pengesahan sebagai
Kepala Teknik Tambang oleh Kepala Inspektur Tambang, maka saya berkomitmen untuk
menjalankan tugas dan fungsi pada perusahaan yang telah menunjuk sebagai Kepala
Teknik Tambang sampai paling sedikit 2 (dua) tahun sejak saya mendapatkan pengesahan
sebagai Kepala Teknik Tambang. Jika diantara waktu tersebut saya berhenti menjadi Kepala
Teknik Tambang bukan oleh sebab-sebab tertentu yang diatur oleh peraturan perundangan,
maka dengan ini saya bersedia mendapatkan sanksi untuk tidak menjadi Kepala Teknik
Tambang selama 2 (dua) tahun.

Tempat, Tanggal
Yang membuat pernyataan

Ttd & materai 10.000

Nama Lengkap
Jabatan