Power of Attorney.

For trade/service mark.

Registration/hearing/rebuttal/appeal/renewal/change of name/address/assignment.

SURAT KUASA
POWER OF ATTORNEY

Yang bertandatangan dibawah ini, The undersigned,

(Nama lengkap/ full name)

Perwakilan dari : The representative of :

(Nama dan alamat perusahaan, jika ada/ name and address of corporation, if applicable)

Berdomisili/ berkedudukan di : Domiciled/ having its principle office at :

Dalam hal ini Pemberi Kuasa memilih domisili In this matter the Principal electing legal domicile at
hukum di kantor kuasanya yang akan disebutkan the office of its attorneys as mentioned below, and
dibawah ini, dan dengan ini pula memberikan kuasa does hereby grant full power with the right of
dengan hak substitusi kepada : substitution to :

Iman Sjahputra, SH, LL.M

Heri Herjandono, SH
Parjio, SH
Wawan Santoso, SH, LL.M

Para advokat & pengacara yang berkantor di : Advocates & Solicitors, having their offices at :

IMAN SJAHPUTRA & PARTNERS

Sudirman Plaza Office Tower
Marein Plaza 12th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 76-78
Jakarta 12910
INDONESIA

Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, untuk Jointly as well as individually, for and on behalf of
dan atas nama Pemberi Kuasa untuk : the Principal to :

Khusus
Specially

( ) untuk mengajukan Pendaftaran ( ) to request the Trademark Application

( ) untuk mengajukan Keberatan ( ) to file a Opposition

( ) untuk mengajukan Sanggahan ( ) to file a Rebuttal

( ) untuk mengajukan Banding ( ) to file an Appeal

( ) untuk mengajukan Perpanjangan ( ) to file a Renewal

( ) untuk mengajukan Perubahan Nama/Alamat ( ) to file a Recordal of Name/Address Change

( ) untuk mengajukan Pemindahan Hak ( ) to file an Assignment

( ) untuk mendaftarkan Perjanjian Lisensi
kepada Direktorat Merek dan Rahasia Dagang,
Direktorat Jenderal Hak Atas Kekayaan Intelektual,
Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia atas merek seperti tersebut
dibawah ini :
(Etiket merek/ sample of the mark)
Untuk itu Penerima Kuasa berhak menghadap
instansi-instansi terkait, memberikan atau meminta
keterangan-keterangan yang diperlukan, dengan kata
lain dapat menjalankan segala tindakan yang
dianggap perlu dan berguna sehubungan dengan
permintaan tersebut di atas.
Surat Kuasa ini diberikan dengan hak retensi menurut
hukum.
Ditandatangani di/ signed at :
Tanggal/ date :
Pemberi Kuasa/ the Principal :
Nama/ name :
Jabatan/ title :
( ) to file the License Agreement
to the Directorate of Trademark and Trade Secret, the
Directorate General of Intellectual Property Rights,
the Department of Justice and Human Rights of the
Republic of Indonesia with respect to the mark as
below :
For the above mentioned purpose the Attorney in
Fact shall be entitled to appear before any related
government agencies, to provide or to obtain
information as required and in brief to carry out any
and all acts which it deems necessary and beneficial
with respect to the above request.
This power of attorney is granted with the right of
retention in accordance with the law.
Penerima Kuasa/ the Attorney in Fact :
IMAN SJAHPUTRA, SH, LL.M.
HERI HERJANDONO, SH.
PARJIO, SH.
WAWAN SANTOSO, SH, LL.M.