Rumah Sakit Leona

Jl. Soeverdi No. 20 Oebufu, Kupang – Nusa Tenggara Timur

PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN TUBEKTOMI MR 9b
Bagi yang dapat membaca dan menulis karena yang Bagi yang tidak dapat membaca dan menulis
bertanda tangan dibawah ini setelah mendapat saya :
penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang
(Nama dokter yang akan mengoperasi)
tubektomi bersama ini memohon secara sukarela
dapat melakukan operasi tersebut pada : Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kepada
pasangan :

( Nama yang akan dioperasi) a. Nama Istri :

Oleh para dokter di :

b. Nama Suami :
Telah dijelaskan dengan selengkap-lengkapnya dan

(Nama klinik yang akan mengoperasi) mereka telah mengerti dan memahami sepenuhnya

Kami mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa : bahwa :

1. Pada saat ini di samping tubektomi masih ada lagi pelbagaicara kontrasepsi lainnya yang bersifat sementara dan dapat
dipergunakan untuk merencanakan keluarga.
2. Tubektomi merupakan tindakan pembedahan.
3. Tindakan pembedahan pada tubektomi mempunyai resiko
4. Jika tindakan pembedahan pada tubektomi berhasil maka tidak akan mempunyai keturunan lagi.
5. Hasil tindakan tubektomi bersifat permanen, untuk kasus tertentu dapat dilakukan penyambungan kembali, tetapi
pada saat ini angka keberhasilannya masih rendah sulit dilakukan dan biaya pelayanan mahal
6. Telah diberikan kesempatan untuk mengubah permohonan ini tetapi permohonan tetap dilakukan tanpa ada paksaan
apapun atau keterikatan lainnya antara kami (pasangan yang bersangkutan) dengan dokter (saya)
Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Sebelum dengan kesadaran sendiri mereka memohon agar
kepada

(Nama yang akan dioperasi dapat dilakukan tubektomi)

Nama pasangan yang memohon
20............
Nama pasangan yang mendapat penjelasan / mengajukan
Isteri suami permohonan

Isteri suami
( ) ( )
Nama lengkap dan Nama lengkap dan
( ) ( )
cap jempol cap jempol
Nama lengkap dan Nama lengkap dan
cap jempol cap jempol

PETUGAS KONSELING

( )
Nama Lengkap Dan
Tanda Tangan