PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

PUSKESMAS NOEBANA
Kecamatan Noebana Kab. TTS

SURAT PERNYATAAN KETERLAMBATAN KLAIM

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yimna H. Benu, A.Md.KG
NIP : 19850121 200903 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan Pengajuan Klaim Non Kapitasi Puskesmas Polen Noebana Januari 2018
s/d November 2018 baru dapat diajukan karena terjadi keterlambatan dalam pengapdetan data
nakes pada aplikasi HFIS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Soe, 2018
Yang bertanda tangan

Yimna H. Benu, A.Md.KG

19850121 200903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
PUSKESMAS NOEBANA
Kecamatan Noebana Kab. TTS

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

NOMOR :

Nama : Yimna H. Benu, A.Md.KG

NIP : 19850121 200903 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN bulan pelayanan Januari 2018 s/d November 2018 dengan
lengkap dan benar dan siap di audit sewaktu-waktu,
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soe, 2018
Yang bertanda tangan

Yimna H. Benu, A.Md.KG

19850121 200903 2 012