PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

BADAN PENGGELOLA KEUANGAN DAERAH

Jln. Tgk. Diujung Telp./Fax ( 0650 ) 21216
SINABANG

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN BELANJA TIDAK TERDUGA

Nomor : BA/ /2018

Pada hari ini Kamis tanggal lima belas bulan februari tahun dua ribu delapan belas bertempat di
BPKD Kabupaten Simeulue, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Isal Amri, SE, M.Si
Nip : 19750605 199803 1 004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran PPKD
Alamat : Sinabang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Ikhsan,ST
Nip : 19620827 198903 1 004
Jabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Simeulue
Alamat : Sinabang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHA PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.17.398.000,- (Tujuh
belas juta tiga ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah) yaitu Biaya Operasional dan Uang
Lelah Tanggap Darurat Penanggulangan Bencana Alam Tanah Longsor Akibat Cuaca Ekstrem di
Desa Salur Latun Kecamatan Teupah Barat, yang terjadi pada tanggal 6 Desember 2017. Atas
Beban Belanja Tidak Terduga pada BPKD Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2018 yang
disetujui dan sesuai dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak.

PIHAK KEDUA telah menerima bantuan Belanja Tidak Terduga sejumlah tersebut dan akan
menggunakan sesuai rencana kebutuhan biaya dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran
Badan Penanggulangan Bencana Daerah PPKD
Kabupaten Simeulue

IKHSAN, ST ISAL AMRI, SE, M.Si

Pembina Tk.I Pembina
Nip. 19620827 198903 1 004 Nip. 19750605 199803 1 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Nomor : 900/SKTJM/ /2018

Sinabang, 15 Februari 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikhsan,ST
Nip : 19620827 198903 1 004
Jabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Simeulue
Alamat : Sinabang.
Telah menerima bantuan Belanja Tidak Terduga tersebut sesuai realisasi pembayaran yang Saya
terima sebesar Rp.17.398.000,- (Tujuh belas juta tiga ratus sembilan puluh delapan ribu
rupiah) sebagaimana kwitansi pembayaran :
No. :
MA : 5.1.8.01.01
Tanggal : 15 Februari 2018.
Yaitu Pembayaran Biaya Operasional dan Uang Lelah Tanggap Darurat Penanggulangan
Bencana Alam Tanah Longsor Akibat Cuaca Ekstrem di Desa Salur Latun Kecamatan Teupah
Barat, yang terjadi pada tanggal 6 Desember 2017 dan akan segera dilaksanakan.

Menyatakan bersedia membayarkan tuntutan ganti rugi perbendaharaan yang timbul sesuai
ketentuan perdata, apabila terjadi kesalahan atau kelalaian Saya dalam mengelola uang
tersebut dan memberikan hak kepada Pemerintah Kabupaten Simeulue untuk menariknya atas
segala kekayaan yang Saya miliki.

PIHAK KEDUA
Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Simeulue

IKHSAN, ST
Pembina Tk.I
Nip. 19620827 198903 1 004