PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Nomor : 00089/2.11.1.03.0.00.01.0000/BL/GU/2021

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang (SPP-GU) Nomor : 00089/2.11.1.03.1.00.01.
0000/BL/GU/2021 tanggal 3 Mei 2021, yang kami ajukan sebesar Rp. 3.682.000,00 (Tiga Juta Enam Ratus Delapan Puluh
Dua Ribu Rupiah ) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU
SPD kami.

Pamekasan, 03 Mei 2021

Pengguna Anggaran

MUHARRAM, ST
Pembina Utama Muda
NIP. 19680330 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : 00089/2.11.1.03.0.00.01.0000/BL/GU/

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang (SPM-GU) Nomor : 00089/2.11.1.03.1.00.01.
0000/BL/GU/2021tanggal 3 Mei 2021, yang kami ajukan sebesar Rp. 3.682.000,00 (Tiga Juta Enam Ratus Delapan Puluh
Dua Ribu Rupiah ) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU
SPD kami.

Pamekasan, 03 Mei 2021

Pengguna Anggaran

MUHARRAM, ST
Pembina Utama Muda
NIP. 19680330 199803 1 006

Bend 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP- TU

Nomor : 288 /1.11.01 / BL-TU / 2019

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambah Uang Persediaan (SPM-TU) nomor : 240/1.11.01/BL-TU/
2019 tanggal 2 September 2019 , yang kami ajukan sebesar Rp.16.140,000.00 (Enam Belas Juta Seratus Empat Puluh
Ribu Rupiah) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-TU
SPD kami.

Pamekasan, 02 September 2019

Pengguna Anggaran

AMIN JABIR, ST
Pembina Tk.I
NIP. 19720204 199803 1 007

Bend 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP- NH

Nomor : 0706/1.11.01/BL/NH/2020

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar NIHIL (SPM-NIHIL) Nomor : 0706/1.11.01/BL/NH/2020

tanggal 30 Desember 2020, yang kami ajukan sebesar Rp. 0,00 ( Nihil )
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. SPP Nihil ini digunakan untuk mengajukan surat pertanggungjawaban ( SPJ) Uang Persediaan ( UP )
atas uang yang telah kami pergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang telah kami
laksanakan sesuai DPA-SKPD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-NIHIL SKPD
SPD kami.

Pamekasan, 30 Desember 2020

Pengguna Anggaran

AMIN JABIR, ST
Pembina Tk.I
NIP. 19720204 199803 1 007
 AMIN JABIR, ST
Pembina Tk.I
NIP. 19720204 199803 1 007
 AMIN JABIR, ST
Pembina Tk.I
NIP. 19720204 199803 1 007
s
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : 00107/2.11.1.03.0.00.01.0000/BL/LS/2021

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran langsung (SPP-LS) Nomor : 00107/2.11.1.03.1.00.01.

0000/BL/LS tanggal 17 Mei 2021, yang kami ajukan sebesar Rp. 2.924.000,00 ( Dua Juta Sembilan Ratus
Dua Puluh Empat Ribu Rupiah) untuk Dinas Lingkungan Hidup Tahun Anggaran 2021,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD.

Pamekasan, 17 Mei 2021

Pengguna Anggaran

MUHARRAM, ST
Pembina Utama Muda
NIP. 19680330 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SKPD DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

Nomor : 00107/2.11.1.03.0.00.01.0000/BL/LS/2021

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran langsung (SPM-LS) Nomor : 00107/2.11.1.03.1.00.01.

0000/BL/LS tanggal 17 Mei 2021, yang kami ajukan sebesar Rp. 2.924.000,00 ( Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh
Empat Ribu Rupiah) untuk Dinas Lingkungan Hidup Tahun Anggaran 2021,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD.

Pamekasan, 17 Mei 2021

Pengguna Anggaran

MUHARRAM, ST
Pembina Utama Muda
NIP. 19680330 199803 1 006
 BERITA ACARA
REKONSILIASI REALISASI BELANJA TAHUN 2021
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN
DENGAN
BPKPD KABUPATEN PAMEKASAN

Pada Hari ……...tanggal ……….. telah dilakukan Rekonsiliasi Belanja untuk pengajuan Ganti Uang Tahap ... Berdasarkan hasil rekonsiliasi tersebut terdap
berikut :

Realisasi s/d Bulan

No PAGU UP 1 TAHUN PAGU UP 1 BULAN Realisasi Bulan Ini Total Realisasi Sisa UP Pertahun
Lalu
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7(2-6)
1 41,075,000 3,734,000 - 3,682,000 3,682,000 37,393,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dari data tersebut diatas setelah disesuaikan dengan BKU dan Rekening Koran tidak terdapat perbedaan data.
Pamekasan, 28 April 2021
Pihak-pihak yang memberikan penjelasan
Kasubbid Pengelolaan Kas Bendahara Pengeluaran
BPKPD Kab. Pamekasan Dinas Lingkungan Hidup Kab.Pa

TIEN HADIJATI, SE LISA SISWANTINI, S.So

NIP. 19651224 199212 2 002 NIP. 19740907 200701 2

KABID AKUNTANSI dan PELAPORAN

BPKPD Kab. Pamekasan

RETNO SUCIATI, SE
NIP. 19820303 200604 2 028
hasil rekonsiliasi tersebut terdapat rincian sebagai

Prosentase
Sisa UP Perbulan Penyerapan (%)
8(3-5) 9
52,000 98.60 GU Pertama 0.986074
GU Kedua
GU Ketiga
GU Keempat
GU Kelima
GU Ke Enam
dst

8 April 2021 100

4.8
Bendahara Pengeluaran
Dinas Lingkungan Hidup Kab.Pamekasan

LISA SISWANTINI, S.Sos

NIP. 19740907 200701 2 006
 BERITA ACARA
REKONSILIASI REALISASI BELANJA TAHUN 2021
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKA
DENGAN
BPKPD KABUPATEN PAMEKASAN

Pada Hari ……...tanggal ……….. telah dilakukan Rekonsiliasi Belanja untuk pengajuan Ganti Uang Tahap ... B
tersebut terdapat rincian sebagai berikut :

PAGU UP 1 PAGU UP 1 Realisasi s/d Bulan Realisasi Bulan

No Total Realisasi
TAHUN BULAN Lalu Ini
1 2 3 4 5 6 (4+5)
1 103,580,000 9,400,000 - 9,248,800 9,248,800
2 103,580,000 9,400,000 9,248,800 9,348,100 18,596,900
3 103,580,000 9,400,000 18,596,900 9,019,450 27,616,350
4 103,580,000 9,400,000 27,616,350 - 27,616,350
5 103,580,000 9,400,000
6 103,580,000 9,400,000
7
8
9
10

Dari data tersebut diatas setelah disesuaikan dengan BKU dan Rekening Koran tidak terdapat perbedaan data.
Pamekasan,
Pihak-pihak yang memberikan penjelasan

Kasubbid Pengelolaan Kas Bendah

BPKPD Kab. Pamekasan

TIEN HADIJATI, SE
NIP. 19651224 199212 2 002

KABID AKUNTANSI dan PELAPORAN

BPKPD Kab. Pamekasan

RETNO SUCIATI, SE
NIP. 19820303 200604 2 028
A
JA TAHUN 2021
UPATEN PAMEKASAN
KASAN

ajuan Ganti Uang Tahap ... Berdasarkan hasil rekonsiliasi

Sisa UP Sisa UP prosentase

Pertahun Perbulan Penyerapan (%)
7(2-6) 8(3-5) 9
94,331,200 151,200 98.39 GU Pertama
84,983,100 51,900 99.45 GU Kedua
75,963,650 380,550 95.95 GU Ketiga
75,963,650 9,400,000 - GU Keempat
GU Kelima
GU Ke Enam
dst

terdapat perbedaan data.

Pamekasan, Maret 2021 100
4.8

Bendahara Pengeluaran SKPD

LISA SISWANTINI, S.Sos

NIP. 19740907 200701 2 006
 KWITANSI

No. Kode Rekening : 2.11.1.03.0.00.01.000

Telah Terima dari : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pamekasan

Banyaknya uang : Rp 6,700,000.00

Dengan Huruf : Enam Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Buat Pembayaran : Pembayaran Sub Kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan : Belanja Tambahan
Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja bulan Januari - Pebruari 2021

Pamekasan, April 2021

Yang Menerima

SUBAHRI
NIP. 198105242006041015

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PPTK BENDAHARA PENGELUARAN

Drs. WILLY AGUSTA, A.S KHAIRIL ANWAR, ST, MT LISA SISWANTINI, S.Sos
NIP. 19660823 198602 1 003 NIP. 19770617 200501 1 007 NIP. 19740907 200701 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHARRAM, ST
NIP : 19680330 199803 1 006
Alamat : Jl. Jokotole No. 143 Pamekasan

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pamekasan

Menyatakan bertanggungjawab atas semua berkas pengajuan pencairan pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota yang telah dibayarkan kepada yang
berhak menerima yang dananya bersumber dari APBD Tahun Anggan 2021.
Bukti-bukti pengajuan dan realisasi belanja disimpan SKPD sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam administrasi sehingga
menimbulkan kerugian negara/daerah, maka saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan, 17 Mei 2021

Mengetahui :
Pengguna Anggaran

MUHARRAM, ST
NIP. 19680330 199803 1 006