PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - GU

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. 18.827.500 (Delapan Belas Juta Delapan
Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah) untuk keperluan SKPD
RSUD Majalengka Tahun Anggaran 2009, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
2. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti
Uang Persediaan (GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka, Maret 2009

PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 140 125 795
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-GU

Pembayaran Barang dan Jasa

Surat Pengantar SPP-GU

Ringkasan SPP-GU

Rincian SPP-GU

Salinan SPD

Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran

atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU sebelumnya

Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa

Pengguna anggaran yang menyatakan uang yang diminta tidak dipergunakan
untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada BUD

Lampiran-lampiran lainnya

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN

Tanggal :

Nama : MUMUH MUHYIDIN, SKM

NIP : 19651211 1990103 1 016

Tanda Tangan : ...............................................

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK