DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jln. Beliak Mata, Desa Muara Delang, Kec. Tabir Selatan Telp 085366952158
Email : puskesmas.muaradelang@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN – GU NIHIL
Nomor : 0011/SPTJ-GU NIHIL/1.02.02.25/PKM-MD/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kec. Tabir Selatan
Kab. Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
1. Seluruh dokumen atas Surat Perintah Membayar (SPM) GU NIHIL yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ditentukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar
dan tidak lengkap maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan
pengguna Uang Persediaan disimpan oleh pengguna Anggaran untuk kelengkapan
pemeriksaan oleh aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan
SPM-GU Nihil.
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK PENGGUNAAN DANA – GU NIHIL
Nomor : 0011/SPTJ-GU NIHIL/1.02.02.25/PKM-MD/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kec. Tabir Selatan
Kab. Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM- GU NIHIL.
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPM-UP) yang kami
ajukan sebesar Rp.169.436.100 (Seratus Enam puluh Sembilan Juta Empat Ratus Tiga
Puluh Enam Ribu Seratus Rupiah) Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa jumlah Uang Persediaan tersebut telah digunakan untuk keperluan sebagai
berikut:
02.2.02.33.5.1.2.02.01.001 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana Umum 9.360.000,00
4
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 64.520.000,00
02.2.02.33.5.1.2.02.01.001
6
02.2.02.33.5.1.2.04.01.000
3
JUMLAH 168.220.000,00
- Sisa dari Uang Persediaan (UP) sebesar Rp. 1.216.100,00 telah disetor ke Kas Daerah
pada tanggal 15 Desember 2021.
- Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas telah kami pertanggungjawabkan sesuai
dengan Peraturan dan ketentuanyang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-
GU Nihil.
SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN – GU NIHIL
Nomor : 0011/SPTJ-GU NIHIL/1.02.02.25/PKM-MD/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Bangko Kabupaten Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-GU
NIHIL.
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGGUNAAN DANA – GU NIHIL
Nomor : 0011/SPTJ-GU NIHIL/1.02.02.25/PKM-MD/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang Kab. Merangin
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM- GU NIHIL.