PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. 5.300.000 (Lima juta tiga ratus ribu
rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD Majalengka Tahun Anggaran 2011,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
2. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti
Uang Persediaan (GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka, Maret 2011

PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. 10.050.000,- (Sepuluh juta limapuluh ribu
rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD Majalengka Tahun Anggaran 2011,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

3. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
4. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti
Uang Persediaan (GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka, 2011
PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. 4.350.000,- (Empat juta tiga ratus lima
puluh ribu rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD Majalengka Tahun
Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
6. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti
Uang Persediaan (GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka, 2011
PENGGUNA ANGGARAN

Dr. ASEP SUANDI, M.Epid

NIP. 19640518 198903 1 007