PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. A. Yani No 68 – Pamotan Telp (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG – 65181

Kepanjen, Januari 2020

Nomor : 900 / / 35.07.103.120 / 2020 Kepada

Lampiran : - Yth. Tim BPK RI Perwakilan Provinsi Jawa
Perihal : Surat Pernyataan Atas Timur
Kepemilikan Rekening di -
Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan

Pendahuluan LKPD TA 2019 pada Pemerintah Kabupaten Malang atas Pengelolaan
Rekening Pemerintah Daerah periode 1 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2019 Pemerintah
Kabupaten Malang pada UPT Puskesmas Pamotan memiliki 3 (tiga) buah rekening
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama No Atas Nama Dibuka Saldo Status Tujuan

Bank Rekening Sejak Per 31 Des (aktif/td Pembukuan
Tahun 2019 k aktif)

1 Bank 0601003597 JKN Mei Rp. Aktif Penerimaan

Jatim Kapitasi 2014 136.001.643,00 Dana Kapitasi
Puskesmas JKN
Pamotan
Bank 0601018934 BLUD Januari Rp. 0.00,- Aktif Penerimaan
Jatim Puskesmas 2020 Dana BLUD
Pamotan
Bank 0601008076 Puskesmas Mei Rp. 0.00,- Aktif Penerimaan
Jatim Pamotan 2019 Dana DAK Non
Fisik (BOK)

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan

kami dan bukan merupakan bagian dari rekening kas UPT Puskesmas Pamotan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
yang kami buat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala Puskesmas Pamotan

Puskesmas Pamotan

ROKMAT dr. NURULLY ANDRIARDI L

Penata Tk. I Penata
NIP. 196705021990031015 NIP. 198311152009042002