PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN

Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 400.000 (Empat ratus ribu rupiah) , untuk keperluan Belanja
Penyediaan rapat Koordinasi dan Konsultasi UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun
Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 1.500.000 (Satu juta Lima ratus ribu rupiah) , untuk keperluan
Belanja Barang Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas UPTD Puskesmas Riak Siabun
Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 452.000 (Empat ratus Lima puluh Dua ribu rupiah) , untuk
keperluan Belanja Cetakan dan Penggandaan UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun
Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 67.000 (Enam puluh Tujuh ribu rupiah) , untuk keperluan belanja
Alat Tulis Kantor UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun Anggaran 2014, dengan ini
menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 151.000 (Seratus Lima puluh Satu ribu rupiah) , untuk keperluan
belanja penyediaan jasa Surat-menyurat UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun
Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 383.900 (Tiga ratus Delapan puluh Tiga ribu Sembilan ratus
rupiah) , untuk keperluan belanja Jasa Listrik UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun
Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 400.000 (Empat ratus ribu rupiah) , untuk keperluan belanja Makan
dan Minum harian UPTD Puskesmas Riak Siabun Tahun Anggaran 2014, dengan ini
menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS RIAK SIABUN
Jln. Arau Bintang Kecamatan Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Presediaan (SPM-GU)

Nomor : /SPM-GU/PKM-RS/XI/2014 tanggal 20 Nopember 2014 yang kami
ajukan sebesar Rp. 200.000 (Dua ratus Lima ribu rupiah) , untuk keperluan jasa
perbaikan peralatan kerja kantor UPTD Puskesmas Riak Siabun Tri Wulan II Tahun
Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan
DPA-UPTD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).
3. Apabla dikemudian hari pengeluaran yang terjadi akibat diterbitkannya SP2D-GU
berdasarkan pengajuan SPM-GU ini tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pengguna anggaran.

Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU UPTD kami.

Riak Siabun, 20 Nopember 2014

Pengguna Anggaran

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1010