PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN TANAH JAMBO AYE

GAMPONG TANJONG DALAM UTARA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /2012 /SKTM/TDU /2020

Geuchik Gampong Tanjong Dalam Utara, Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. SALEH
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1108140201680001
No Kartu Keluarga : 1108141111060389
Tempat/Tgl.Lahir : Tj Meunuang , 02 Januari 1968
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mutiara Timur , Gampong Tanjong Dalam Utara.
Kecamatan Tanah Jambo Aye, Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh.

Benar nama yang tersebut diatas adalah warga penduduk Gampong Tanjong Dalam Utara Kecamatan
Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara dan beliau adalah termasuk dalam katagori perekonomiannya
tidak mampu dengan penghasilan tidak lebih dari Rp. 1.500.000,-/bulan.

Surat keterangan ini diberikan karena beliau memenuhi persyaratan kelayakan sebagai Masyarakat
Miskin Pengguna LPJ 3 Kg Bersubsidi Gampong Tanjong Dalam Utara Kecamatan Tanah Jambo Aye
Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tanjong Dalam Utara, 22 September 2020
Geuchik Gampong Tanjong Dalam Utara

( MUKCYEN SYAH )