Pihak I Nama : PAUJI RAKHMAN Alamat Domisili : Dusun Panungku RT. 009 RW. 004 Dusun Hilir Kab. Barito Selatan Pihak II Nama : MASJIDAH Alamat Domisili : Desa Lehai RT. 003 RT. 002 Dusun Hilir Kab. Barito Selatan
Dengan ini Pihak Pertama (I) memberikan kuasa sepenuhnya Kepada Pihak II untuk Pengambilan Bantuan Dana Kematian. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.