SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU BPJS

Yang bertanda tangan diabwah ini :

Nama : PRISMIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Tabak Kanilan, 19 Mei 1990
Agama : Kriten Protetstan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Pahlawan Atas

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 5 November 2015 telah kehilangan dua buah
Kartu BPJS Atas Nama : SANDRY FAULUS dengan Nomor : 8888801814763958 dan Atas
Nama : GLORIA GRACE CALLYSTA dengan Nomor : 888880187998885 dalam perjalanan
pulang dari Rumah Sakit menuju rumah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 12 November 2015

PRISMIANI