SURAT PERNYATAAN PENAMBAHAN KELUARGA

Nomor :

Nomor Kartu Keluarga : 3507251804620002

Nama : TUTIANI
Alamat : Jl. Sumber Sekar 56 Wijaya Kusuma 318 RT .03 RW 05 Kalirejo
– Lawang
Desa/Kelurahan : Kalirejo
Kecamatan : Lawang
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya , bertanggung jawab menerima dan dan
Menyetujui penambahan anggota keluarga baru dalamkartu keluarga saya :
Nama :SUGENG PRAYITNO
Tempat Tanggal Lahir :Malang, 27 Mei 1973
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Nama Ayah : Muchamad Arsyad
Nama Ibu : Kinama
Hubungan Keluarga : Kakak Kandung
Adapun orang tersebut diatas adalah benar benar berdomisili di alamat saya dan belum di
masukkan dalam kartu keluarga.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat sekiranya
Dipergunakan sebagai kelengkapan permohonana kartu keluarga

Mengetahui Malang, 18 Mei 2022

Kelurahan Kalirejo Yang membuat pernyataan

…………………. TUTIANI