SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KHALIMAH binti ABAS (ALM.)
NIK : 3329085807830001
Umur : 39 tahun / Brebes, 18 Juli 1983
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Alamat : Dahulu bertempat tinggal di Desa Ketringan, RT.004 /
RW.003, Kecamatan Jiken, Kabupaten Blora sekarang
bertempat tinggal di Desa Glonggong RT.003/ RW. 004,
Kecamatan Wanasari, Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa
Tengah.
Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan pindah atau mutasi ke Kabupaten
Brebes beserta anak kandung saya yang bernama HANA BELA MAZALUNA binti
SUWANDI dikarenakan saya sudah bercerai dari suami saya yang bernama
LESTARI PUJIONO bin PANIJAN dengan bukti berdasarkan Akta Cerai
No.1673/AC/2022/PA.Bla yang telah dikeluarkan oleh Pengadilan Agama Blora
tanggal 09 Desember 2022.
Bahwa untuk keperluan tersebut di atas saya bermaksud pisah dari Kartu Keluarga
suami saya dengan No.3316071108110005 dan dipindahkan ke alamat tempat
tinggal saya sekarang di Desa Glonggong, RT.003/ RW.004, Kecamatan
Wanasari, Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan, tekanan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blora, 30 Januari 2023

Yang menyatakan,

KHALIMAH