SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agung Budi Jatmika bin Basiran H.S. (Alm.)
NIK : 3316091604840001
Umur : 39 tahun / Blora, 16 April 1984
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Punto Dewa No.5, RT.002 / RW.001, Kelurahan
Bangkle, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora.

Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Ferawati
NIK : 3316084402850004
Umur : 38 tahun / Blora, 04 Februari 1984
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Punto Dewa No.5, RT.002 / RW.001, Kelurahan
Bangkle, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora.
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut Hukum
Agama serta Syari’ah Islam pada tanggal 03 Februari 2010 dalam keadaan sadar
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan bilamana di kemudian hari terjadi hal-hal
tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk diproses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Blora, 26 Januari 2023

Mempelai Pria Wali

Agung Budi Jatmika Abdul Rahman

Mempelai Wanita Yang menyatakan,

Ferawati Agung Budi Jatmika