SURAT PENGAJUAN KLAIM AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SYAFWATUN NIDA, S.H., M.Kn
Nomor KTP : 1116056101900002
Tempat/ Tanggal Lahir : Kualasompang, 21 Januari 1990
Alamat : Dusun Bakti, Desa Sriwijaya, Kecamatan
Kota Kualasimpang, Kabupaten Aceh Tamiang
No Hp : 0852 9723 7237
Email : syafwatunnida88@gmail.com
Hubungan dengan Almarhum : Istri

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAISAL
Nomor KTP : 1116062305880002
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Mancang, 23 Mei 1988
Alamat : Dusun Bakti, Desa Sriwijaya, Kecamatan
Kota Kualasimpang, Kabupaten Aceh Tamiang
Telah Meninggal Dunia Pada : Rabu, 07 Oktober 2020

Sehingga dengan demikian segala yang terkait dengan Identitas tersebut dialihkan
kepada atas nama saya selaku ahli waris, dan menyatakan bahwa benar telah
mengajukan klaim sebagaimana data yang tersebut diatas.

Demikian Surat Pengajuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, jika dikemudian hari
terbukti bahwa data yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Kualasimpang, 13 Oktober 2020

Yang membuat Pernyataan

SYAFWATUN NIDA, S.H., M.Kn