SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KRISTINA MAGDALENA SIAHAAN

Tempat, Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 27 Oktober 1983
NIK : 1272046710830002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Gereja Nomor 83c RW 02 / RT 04 Kelurahan Martimbang
Kecamatan Siantar Selatan Kotamadya Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ingin mengurus Surat Keterangan Kematian abang saya yang
bernama : (alm) DARWIN MANGAPUL HASUDUNGAN SIAHAAN.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,
bilamana surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, 19 Juli 2019

Diketahui oleh :
Ketua RT 04 / Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 6000

............................................................. KRISTINA MAGDALENA SIAHAAN

Ketua RW 02

............................................................