PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG PUSAT

KANTOR KEPALA DESA SUKAMAHI
Jln. Raya Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat - Bekasi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 442/0411/SKD/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Encep Subandi

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat

Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat

Menerangkan bahwa :

Nama : IKSAN SOLEHAN

Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 20-11-2000

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat KTP : Kejobong RT02 RW01

Desa Kejobong Kecamatan Kejobong
Kabupaten Purbalingga – Jawa Tengah

Alamat Sekarang : Desa Sukamahi RT01 RW02

Kecamatan Cikarang Pusat
Kabupaten Bekasi – Jawa Barat

Benar orang tersebut berdomisili di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten
Bekasi Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Ybs, Sukamahi, 14 Desember 2023

Kepala Desa Sukamahi

IKSAN SOLEHAN ENCEP SUBANDI