SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yustika Amalia

Tempat dan Tanggal Lahir : Taba Penanjung, 23 Agustus 1999

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Taba Penanjung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit

Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau

pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Taba Penanjung, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Yustika Amalia

Taba Penanjung, 25 September 2023

Kepada
Yth. BUPATI KEPAHIANG
di-
KEPAHIANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustika Amalia
Tempat/Tanggal Lahir : Taba Penanjung, 23 Agustus 1999
NIK : 1709066308990001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan/Jurusan : Ahli Madya (DIII) Keperawatan
 Alamat lengkap : Kel. Taba Penanjung Kec. Taba Penanjung Kab Bengkulu Tengah
Alamat Email : ystkaamalia@gmail.com
Nomor Hp / Telp. : 082269149223
Formasi Jabatan : Terampil-Perawat
Lokasi Formasi : Puskesmas Talang Babatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kepahiang Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Surat lamaran menggunakan E-materai

2. Scan izajah asli
3. Scan Transkip Nilai asli
4. Scan KTP asli
5. Pas Foto Latar Belakang Merah
6 Surat pernyataan menggunakan E-materai
7. Surat Pengalaman Bekerja menggunakan E-materai
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen yang Saya lampirkan pada laman https://sscasn.bkn.go.id/
tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya bersedia dibatalkan dalam Seleksi Pengadaan PPPK serta menanggung
segala akibatnya.

Atas perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Yustika Amalia)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Firdaus Al Fadri

Tempat dan Tanggal Lahir : Bajak 1, 19 Maret 1999

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Taba Penanjung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit

Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau

pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Taba Penanjung, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

M. Firdaus Al Fadri

Taba Penanjung, 25 September 2023

Kepada
Yth. BUPATI KEPAHIANG
di-
KEPAHIANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Firdaus Al Fadri
Tempat/Tanggal Lahir : Bajak 1, 19 Maret 1999
NIK : 1709061903990001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan/Jurusan : Ahli Madya (DIII) Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Alamat lengkap : Kel. Taba Penanjung Kec. Taba Penanjung Kab Bengkulu Tengah
Alamat Email : muhammadfirdausalfadri@gmail.com
Nomor Hp / Telp. : 082182665103
Formasi Jabatan : Terampil-Perekam Medis
Lokasi Formasi : Puskesmas Tebat Karai

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kepahiang Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Surat lamaran menggunakan E-materai

2. Scan izajah asli
3. Scan Transkip Nilai asli
4. Scan KTP asli
5. Pas Foto Latar Belakang Merah
6 Surat pernyataan menggunakan E-materai
7. Surat Pengalaman Bekerja menggunakan E-materai
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen yang Saya lampirkan pada laman https://sscasn.bkn.go.id/
tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya bersedia dibatalkan dalam Seleksi Pengadaan PPPK serta menanggung
segala akibatnya.

Atas perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(M. Firdaus Al Fadri)