SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moeti Andhelina

Tempat dan Tanggal Lahir : Meulaboh, 01 Juni 1994

Agama : Islam

Alamat : Jl. Samudra II LK III, Desa Ujung Kalak, Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Moeti Andhelina

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Helvina

Tempat dan Tanggal Lahir : Meulaboh, 21 Februari 2000

Agama : Islam

Alamat : Jl. Syiah Kuala Desa Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh Barat.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Riska Helvina

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maya Sari

Tempat dan Tanggal Lahir : Meulaboh, 13 Mei 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Manek Roo Desa Ujong Baroh, Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
 Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Maya Sari

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noni Mailisa

Tempat dan Tanggal Lahir : Pinem, 10 Mei 1992

Agama : Islam

Alamat : Desa Pinem, Kec. Samatiga, Kab. Aceh Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Noni Mailisa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hijja Cut Vina Woodya

Tempat dan Tanggal Lahir : Suak Timah, 5 Mei 1995

Agama : Islam

Alamat : Desa Suak Timah, Kec. Samatiga, Kab. Aceh Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Hijja Cut VinaWoodya

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma Suriani

Tempat dan Tanggal Lahir : Manjeng, 02 Januari 1994

Agama : Islam

Alamat : Desa Suak Ribee, Kec Johan Pahlawan, Kab Aceh Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pi -

dana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Na -

sional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya an -

tara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meulaboh, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Irma Suriani