SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : AGUNG LAKSAMANA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Tempat/ Tgl,Lahir: TAMAN SARI,13-07-2000
Alamat : DSN V DESA TAMAN SARI

Menyatakan dengan sebenarnya bahwasaya bertakwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan dan apa bila terbukti bersedia diberhentikan
dari jabatan Perangkat Desa.

Dibuat Di : Desa Taman Sari

PadaTanggal : 21 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HORMAT SAYA

Materai10.
000

AGUNG LAKSAMANA
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG LAKSAMANA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Tempat/ TglLahir : TAMAN SARI,13-07-2023
Alamat : DSN V DESA TAMAN SARI

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta
mempertahankan dan memelihara Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan dan apabila terbukti bersedia diberhentikan
dari jabatan Perangkat Desa.

Dibuat Di :Taman Sari

Pada Tanggal :21 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HORMAT SAYA

Materai10.
000

AGUNG LAKSAMANA
 TAMAN SARI,21 Agustus 2023
Kepada Yth :
Kepala Desa Taman Sari
C/q Tim Penerimaan Perangkat Desa
Desa Taman Sari
Kecamatan Pulo Bandring
di –
Tempat.
Perihal : Permohonan Menjadi Perangkat Desa

Berdasarkan Pengumuman Tim Penerimaan Perangkat Desa Sukadamai Kecamatan Pulo

Bandring Kabupaten Asahan Nomor 01/2004/VIII/2023 Tanggal 21 Agustus 2023 Tentang
Penjaringan dan Penyaringan Calon Perangkat Desa Desa Taman Sari Maka Saya Yang Bertanda
Tangan Di Bawah ini :

Nama : AGUNG LAKSAMANA

Tempat / Tanggal Lahir : TAMAN SARI,13-07-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Tempat Tinggal : DSN V DESA TAMAN SARI

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat diterima menjadi calon
Perangkat DesaTaman Sari Kecamatan Pulo Bandring Kabupaten Asahan pada jabatan ........
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu, bersama ini turut saya lampirkan :
a. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani sendiri;
b. foto copy ijazah/surat tanda tamat belajar yang telah dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
c. foto copy Kartu Keluarga yang Telah dilegalisir Oleh Perangkat Daerah yang berwenang
(capil)
d. foto copy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk Yang telah dilegalisir Oleh Perangkat Daerah yang berwenang (capil)
e. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
f. surat pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila dan melaksanakan
Undang-undang Dasar 1945,serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal ika
g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
h. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
i. surat keterangan berbadan sehat dari dokter;
j. surat keterangan hasil pemeriksaan dari Badan Narkotika Nasional Kabupaten Asahan;
k. surat keterangan catatan kepolisian;
l. Foto Copy NPWP
Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terima
Kasih.

HORMAT SAYA

Materai
Rp. 10000

AGUNG LAKSAMANA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT DENGAN INSTANSI LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUNG LAKSAMANA

Tempat/TanggalLahir : TAMAN SARI,13-07-2000

Pendidikan/Jurusan : STRATA 1 STMIK ROYAL KISARAN

Agama : ISLAM

Alamat : DSN V DESA TAMAN SARI

Dengan ini Menyatakan bahwasaya tidak Terikat dengan Instansi Pemerintah

Atau Sedang tidak terikat wajib kerja dengan instansi lain ,baik negeri
maupun swasta .
Dan seterusnya saya nyatakan apabila saya Terikat kerja dengan instansi lain
maka saya siap memilih salah satu diantaranya .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

sesungguhnya dan apabila surat pernyataan ini tidak sesuai maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Dibuat Di : TAMAN SARI

Pada Tanggal : 21 AGUSTUS 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HORMAT SAYA

Materai
10.000

AGUNG LAKSAMANA
 SURAT PERNYATAAN
Menerima Hasil Seleksi Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa Taman Sari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUNG LAKSAMANA

Tempat/TanggalLahir : TAMAN SARI,13-07-2000

Pendidikan/Jurusan : STRATA 1 STMIK ROYAL KISARAN

Agama : ISLAM

Alamat : DSN V DESA TAMAN SARI

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengikuti penjaringan dan

penyaringan Perangkat Desa Taman sari.

Dan seterusnya saya nyatakan bahwa saya siap menerima hasil seleksi yang

dikeluarkan oleh Panitia dan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa .

Demikian Surat pernyataan menerima hasil seleksi ini dibuat pada unsure

paksaan dari siapapun,dan apabila pernyataan ini tidak sesuai maka saya

bersedia dituntut dihadapan hukum yang berlaku di Negara Republik

Indonesia.

Dibuat Di :TAMAN SARI

Pada Tanggal :13-07-2000

Yang Membuat Pernyataan,

HORMAT SAYA

Materai
10.000

AGUNG LAKSAMANA