KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN TAMTAMA POLRI T.A. 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARDIANSYAH
Nomor Ujian : 032520/P/0300
Tempat tanggal lahir : KAMPUNG BARU, 13 SEPTEMBER 2003
Asal Polres : POLRE BONE
Nomor telepon : 0812 6850 6853
Pilihan Jalur Pendidikan: Tamtama Brimob
Alamat : KAMPUNG BARU KEL. POLEWALI KEC. TANETE RIATTANG BARAT
KAB. BONE PROV. SULAWESI SELATAN

Dengan ini menyatakan secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
bersedia menerima penawaran untuk mengikuti pendidikan pembentukan Tamtama Polri T.A. 2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari terdapat pelanggaran saya siap menerima segala ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Makassar, 20 Juli 2023

ORANG TUA / WALI Yang memberikan pernyataan

MATERAI
10.000
H. BULANG ARDIANSYAH