Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TAJUDDIN
Tempat / TglLahir : Pedamaran, 06-07-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pedamaran VI

Dengan ini Memberikan kuasa kepada:

Nama : CITRA LAILI


Tempat / TglLahir : Pedamaran, 12-08-1978
Pekerjaan : Guru
Alamat : Pedamaran I

Untuk mengajukan program pemerintah kartu BPJS / berobat gratis di dinas sosial
kayuagung :

1. TAJUDDIN
2. ERNITA JAMILA
3. HENDRA WINATA
4. MUHAMMAD RICKO VICKARDO

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak mana pun.

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

CITRA LAILI TAJUDDIN

Mengetahui
Kepala Desa Pedamaran VI

MAKMUN MUROD
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RUSLAILI
Tempat / TglLahir : Cinta Jaya, 11-03-1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Pedamaran I

Dengan ini Memberikan kuasa kepada:

Nama : CITRA LAILI


Tempat / TglLahir : Pedamaran, 12-08-1978
Pekerjaan : Guru
Alamat : Pedamaran I

Untuk mengajukan program pemerintah kartu BPJS / berobat gratis di dinas social
kayuagung :

1. RUSLAILI
2. ASLINA
3. AYU LESTARI
4. NAUVAL AZKA ALFAYZI
5. PRINCCES ALYA ALFATIH

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak mana pun.

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

CITRA LAILI RUSLAILI

Mengetahui
Kepala Desa Pedamaran I
ANDI SANGGARA

Anda mungkin juga menyukai