BIODATA

I. DATA PRIBADI
1. NAMA : FITRA SARI, AMAK
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LAHORIO, 15 DESEMBER 1998
3. PENDIDIKAN : D-III
4. ALAMAT : DESA KATOBU, KEC. WADAGA,
KAB. MUNA BARAT
5. IDENTITAS :
6. NO. IDENTITAS :
7. NO. TELP./HP : 082262709328

II. DATA ORANG TUA

1. NAMA AYAH KANDUNG : LA MONDA
2. PEKERJAAN AYAH : PETANI
3. ALAMAT : DESA LAHORIO, KEC. KONTUKOWUNA
KAB. MUNA
4. NAMA IBU KANDUNG : WA UJA
5. PEKERJAAN IBU : PETANI
6. ALAMAT : DESA LAHORIO, KEC. KONTUKOWUNA
KAB. MUNA
7. NO. TEL/HP ORANG TUA : 082399285319

III. STATUS : KAWIN

IV. PENGALAMAN KERJA : DI PUSKESMAS KABANGKA SEBAGAI
HONORER
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : LA MONDA

Tempat, Tanggal Lahir : Kabangka, 31 Desember 1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lahorio, Kec. Kontukowuna, Kab. Muna

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : FITRA SARI, AMAK

Tempat, Tanggal Lahir : Lahorio, 15 Desember 1998
Alamat : Desa Katobu, Kec. Wadaga, Kab. Muna Barat
Profesi : Analis Kesehatan
Asal Suku : Muna

Untuk mengikuti kegiatan Satgas Kaki Telanjang & Terapung pada Dinas Kesehatan Provinsi
Papua dan apabila anak saya dinyatakan lulus seleksi, maka saya setuju anak saya
didayagunakan sesuai kebutuhan kegiatan Satgas Kaki Telanjang & Terapung.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemdian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Muna, 27 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

LA MONDA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRA SARI, AMAK

Tempat, Tanggal Lahir : Lahorio, 15 Desember 1998
Profesi : Analis Kesehatan
Alamat : Desa Katobu, Kec. Wadaga, Kab. Muna Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia ditempatkan dimana saja sesuai kebutuhan Satgas pelayanan kesehatan
kaki telanjang & terapung pada Dinas Kesehatan Provinsi Papua;
2. Saya tidak terikat ikatan kontrak atau dinas di salah satu organisasi swasta maupun
pemerintah;
3. Saya bersedia mengembalikan semua biaya yang merugikan negara apabila tidak
menjalankan tugas setelah terikat kontrak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muna Barat, 27 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

FITRA SARI, AMAK