I.

KUISIONER PENDATAAN BALAI PENGAJIAN TAHUN 2021

Status Legalitas Kelembagaan Balai Pengajian (Badan Hukum) terdapat beberapa

Legalitas :
Akte Notaris (2) Surat Keterangan Terdaftar pada Dinas Pendidikan Dayah Kab/Kota
(3) surat Rekomendasi Domisili dari Keuchik
1 □ A. Terdapat 3 unsur
□ B. Terdapat 2 unsur
□ C. Terdapat 1 unsur
□ D. Tidak ada satupun
⁎Dibuktikan dengan lampiran dokumen
Status Kepemilikan tanah tempat kedudukan Balai Pengajian:

□ A. Hak milik Balai Pengajian yang bersertifikat wakaf

□ B. Hak milik Balai Pengajian belum bersertifikat tetapi memiliki Ikrar Wakaf dari pejabat
2 berwenang/ Hibah/Wakaf/Surat keterangan tanah
□ C. Hak milik Balai Pengajian belum bersertifikat dan belum memiliki Ikrar Wakaf dari
pejabat berwenang/ Hibah/Wakaf/Surat keterangan tanah
□ D. Hak Izin Pakai dari Nadhir Wakaf
⁎dibuktikan dengan lampiran dokumen
Jumlah Guru Balai Pengajian

□ A. 1 – 3 Orang.........
□ B. 4 – 7 Orang............
3 □ C. 8 - 10 Orang.............
□ D. 11 – 13 Orang..............
□ e. ≥ dari 14 Orang............
⁎ pada titik disebutkan berapa jumlah dewan guru
⁎ dibuktikan dengan SK pimpinan dan mengisi format Tabel yang disediakan
Jumlah Santri Balai Pengajian

□ A. 50 – 99 Orang.......
□ B. 100 – 149 Orang........
4 □ C. 150 – 199 Orang.........
□ D. 200 – 249 Orang........
□ E. ≥ dari 250 Orang.......
⁎ pada titik disebutkan berapa jumlah santri
⁎ dibuktikan dengan pengisian form biodata santri
Kegiatan Pendidikan tambahan lainnya berupa (1) pengajian kitab Arab, (2) Kitab Jawi,
(3) Dalael Khairat, (4) Pelatihan Zikir Maulid, (5) Pengajian Qari (6) Praktek Ibadah.

□ A. Terdapat ≥ 6 Unsur
5 □ B. Terdapat 6 Unsur
□ C. Terdapat 5 unsur
□ D. Terdapat 3 – 4 unsur
□ E. Terdapat 1 – 2 unsur
⁎ dibuktikan dengan lampiran berupa absensi atau lainnya
Sarana dan prasarana pada Balai Pengajian bidang Fasilitasi dan Kelengkapan
Administrasi terdapat : (1) Balai Tempat Belajar, (2) Mushalla, (3) Tempat Wudhu’ dan
(4) MCK.

□ A. Terdapat 4 unsur
6 □ B. Terdapat 3 unsur
□ C. Terdapat 2 Unsur
□ D. Terdapat 1 unsur
□ E. Tidak ada satupun
⁎ dibuktikan dengan lampiran pendukung (seperti foto)