Self Assesment FKTP

FORMULIR S
FASILITAS KESEHATAN TINGK

(TEMPAT PRAKTI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di i
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
b. Nomor Pokok Wajib Pajak
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya.

d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kes
Kesehatan Nasional
ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas keseh
Diantaranya Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehata
e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan

nasional mutu pelayanan kesehatan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
Jumlah Peserta Terdaftar: ….......

II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir tidak ada
b. Perawat/Bidan tidak ada
c. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi Dokter

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi TPMD/ Sertifikasi

tidak pernah
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi TPMD Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada
d. Papan nama TPMD Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Perkantoran) Tidak Ada
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi
c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa

d. Ruang Tindakan Tidak Ada
e. Kamar Mandi/WC Tidak Ada
f. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada
e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada
b. TV Tidak Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada
C.SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada
d. Printer Tidak Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital

-Tensimeter
- Stetoskop
a. - Timbangan Berat Badan Tidak Ada
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada

c. Opthalmoscope Tidak Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada
e. USG Tidak Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada
g. Scalpel Tidak Ada
h. Set infus Tidak Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada
l. Doppler Tidak Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada
q. 1 set klem arteri Tidak Ada
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada
t. Palu refleks Tidak Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada
v. Suction Tidak Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada
x. Spirometri Tidak Ada
2. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada
3. Peralatan keadaan darurat

Tidak Ada
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu
bag, oropharyngeal airway, plester, sarung
tangan
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
5.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
e Media Sosial Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam pelayanan < 6 jam
b. Hari pelayanan < hari kerja
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung
4. Pelayanan Tb Tidak Ada
5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring
7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
8. Pelayanan homecare Tidak Ada
10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
F. KOMITMEN MUTU
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target

2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2
3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat
Kesehatan Tidak
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
FORMULIR SELF ASSESMENT
S KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER)
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
……………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
ktik yang masih berlaku
an Jejaring lainnya.
g terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
uruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

kesehatan dan non kesehatan
elayanan kesehatan
KRITERIA
tidak ada 1 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
tidak pernah pernah tahun ……………
Hak Milik
kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Ada ≥ 15 kursi
Ada ≥ 1 Ruang Periksa, Jumlah ……
Ada
Ada
Ada
suai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada tidak lengkap Ada lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
6 jam > 6 jam
Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
at Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
Jejaring Layanan satu atap

Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG
Ada Jejaring Satu Atap
Ada
Ada
Ada
Ada
75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%

Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7
Sesuai SLA
Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
Ya
60%
45%
35%
20%
25%
25%
25%
25%
15%
10%
15%
100%
30%
30%
30%
25%
15%
20%
20%
20%
30%
15%
10%
5%
20%
25%
20%
15%
15%
10%
10%
5%
10%
20%
20%
20%
20%
20%
15%
25%
20%
20%
20%
15%
5%
50%
50%
100%
35%
25%
20%
10%
7%
3%
35%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
2%
2%
2%
2%
2%
15%
10%
10%
10%
6%
8%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
4%
4%
15%
100%
20%
50%
50%
15%
30%
25%
20%
15%
10%
20% 100%
15% 100%
10% 100%
10% 100%
10% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(….........................................)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib diisi)…………………………
3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
b. Nomor Pokok Wajib Pajak
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Kesehatan Nasional
ketentuan yang terkait dengan Jaminan
fasilitas
Kesehatan kesehatan
Nasionalberkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN Diantaranya
Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehatan
e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan

nasional mutu pelayanan kesehatan
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi 50%

a. Rasio Dokter berbanding Peserta (bln terakhir sebelum rekreden) > 10.000 ≤ 10.000 30%
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada 30%
c. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada 20%
d. Petugas Administrasi tidak ada ada 20%
2. Pelatihan Kompetensi (Waktu sertifikat maksimal 5 tahun sebelum waktu rekredensialing) 20%
a. Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada 75%
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada 25%
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik 15%

a. Bekerja di Puskesmas Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20%
b. Bekerja di Rumah Sakit Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20%
c. Sebagai Dokter Perusahaan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20%
d. Praktik Pribadi Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20%
e. lain-lain (sebutkan……………) Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 20%
4. Pengalaman kerja sama dengan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) 10% 100%
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi TPMD/ Sertifikasi Tidak Pernah Pernah Tahun …………… 5% 100%

1. Bangunan 30%
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 30%
b. Kepemilikan Sewa/pinjam Hak Milik 20%
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 20%
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 20%
f. Papan Nama RPMDG Tidak Ada Ada 10%
2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang 30%
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada 30%

Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran,
c. Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran) Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada merangkap masing2 fungsi 25%
d. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada 15%
3. Perlengkapan ruang praktik 20%

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada 25%
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada 15%
c. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada 15%
d. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada 10%
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada 5%
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada 5%
g. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada 5%
h. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada 5%
i. Desinfektan Tidak Ada Ada 5%
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada 5%
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada 5%
4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada 20%
b. Blanko resep Tidak Ada Ada 20%
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada 20%

(informed consent )
d. Formulir keterangan sakit Tidak Ada Ada 20%
e. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada dengan OHIS 20%
(minimal keterangan nilai OHIS)
5. Perlengkapan penunjang umum 15%

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada 25%
b. TV Tidak Ada Ada 20%
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 20%
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada 20%
e. AC Tidak Ada Ada 15%
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person Tidak Ada Ada 50%
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak Ada Ada 50%
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
100%
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada 35%
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada 25%
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada 20%
d. Printer Tidak Ada Ada 10%
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada 7%
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada 3%
1. Peralatan medis 40%

Rincian :
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada 10%
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada 5%
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada 5%
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 5%
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5%
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5%
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5%
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada 5%
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada 5%
k. RO Viewer Tidak Ada Ada 5%
l. Bein Tidak Ada Ada 5%
m. Crayer Tidak Ada Ada 5%
n. Nierbaken Tidak Ada Ada 5%
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada 5%
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5%
2. Bahan Medis Habis Pakai 30%

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 10%
b. Resin Composite Tidak Ada Ada 10%
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 10%
d. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9%
e. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 9%
f. Lidocaine Tidak Ada Ada 9%
g. Eugenol Tidak Ada Ada 9%
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 8%
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada 8%
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada 8%
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada 2%
l. Antiseptic Tidak Ada Ada 2%
m. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada 2%
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 2%
o. Spuit Tidak Ada Ada 2%
3. Obat Emergency 20%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50%
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50%
4. Perlengkapan Edukasi 10%
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak Ada Ada 30%
b. Media Informasi Digital Tidak Ada Ada 25%
c. Alat Peraga / Model Tidak Ada Ada 20%
d. Soundsystem Tidak Ada Ada 15%
e Media Sosial Tidak Ada Ada 10%
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam 20% 100%
b. Hari Pelayanan < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 20% 100%
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung 30% 100%
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada 10% 100%
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang 10% 100%
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada 10% 100%
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Tidak 40% 100%
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7 30% 100%
3.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 4 bintang Rating faskes >= 4 bintang 30% 100%

Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(…......................................)
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
b. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN dengan
melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU
e. Sertifikat Akreditasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan 60%
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang

a. layanan primer (yang praktik minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 20%
Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar

b. (bln terakhir sebelum rekreden) > 5000 ≤ 5000 20%
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang 20%
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang 5%
e. Perawat tidak ada 1 orang 5%
f. Bidan tidak ada 1 orang 5%
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5%
h. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang 5%
i. tenaga ahli teknologi laboratorium tidak ada ≥ 1 orang 5%
medik
j. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang 5%
K. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang 5%
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter dan/atau tenaga kesehatan klinik) 25%
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada 25%
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada 20%
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada 20%
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada 20%
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada 15%
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG, sertifikat kopetensi bidan
3. Penghargaan / Prestasi Klinik/Sertifikasi 15%
a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 35%
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 35%
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 30%

1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 30%
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 30%
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 25%
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada 15%

a. Perkantoran) Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi 10%
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi 10%
b. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1, buka bersamaan 20%
c. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada 15%
e. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada 10%
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada 10%
h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada 10%
i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada 10%
j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada 5%
3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 25%
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 20%
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 15%
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 15%
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 10%
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 10%
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 5%


(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada 20%
e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 20%

f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada

a. Contact Person Tidak ada Ada 50%
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada 50%
100%

Rincian :

-Tensimeter
- Stetoskop
a. - Timbangan Berat Badan Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap 5%
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada 5%

c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada 5%
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5%
e. USG Tidak Ada Ada 5%
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5%
g. Scalpel Tidak Ada Ada 5%
h. Set infus Tidak Ada Ada 5%
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5%
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5%
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5%
l. Doppler Tidak Ada Ada 5%
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 5%
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada 5%
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada 5%
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
q. 1 set klem arteri
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk
Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
r. pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
pinhole)
t. Palu refleks Tidak Ada Ada 2%
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada 2%
v. Suction Tidak Ada Ada 2%
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 2%
x. Spirometri Tidak Ada Ada 2%
2. Peralatan Medis Tambahan 15%

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10%
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10%
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10%
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 6%
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 8%
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6%
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6%
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6%
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6%
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6%
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6%
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6%
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6%
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 4%
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada 4%
3. Peralatan medis gigi 10%

Rincian :
4. Peralatan keadaan darurat 15%

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 100%
tangan
5. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 50%
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 50%
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi 10%

d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 10%
e. Lidocaine Tidak Ada Ada 10%
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9%
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 2%
n. Spuit Tidak Ada Ada 2%
7. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

8.Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada 30%
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada 25%
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 20%
d. Soundsystem Tidak ada Ada 15%
e Media Sosial Tidak ada Ada 10%
a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 10% 100%
b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 10% 100%
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam 10% 100%
d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 5% 100%
e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam 5% 100%
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap 10% 100%
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap 5% 100%
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap 5% 100%
5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap 5% 100%
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG 5% 100%
7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap 5% 100%
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada 5% 100%
9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada 5% 100%
10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada 5% 100%
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 5% 100%
F. KOMITMEN MUTU
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100% 20% 100%
3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA 20% 100%
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang 20% 100%
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak Ya 20% 100%
Hasil Rekredensialing : 5.6

Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(….................................)
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
b. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN dengan
melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU
e. Sertifikat Akreditasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan 60%
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis

a. di bidang layanan primer (yang praktik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 20%
minimal 7 jam sehari).

b. (bln terakhir sebelum rekreden) > 5000 ≤ 5000 20%
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 15%
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10%
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5%
f. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5%
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5%
h. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang 5%
i. tenaga ahli teknologi laboratorium tidak ada ≥ 1 orang 5%
medik
j. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5%
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang 5%
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) 25%
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada 25%
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada 20%
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada 20%
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada 20%
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada 15%
3. Penghargaan / Prestasi Klinik/sertifikasi 15%
a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 35%
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 35%
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 30%

1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 30%
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 30%
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 25%
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada 15%

a. Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi 5%
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi 5%
c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan 15%
d. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada 10%
e. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada 10%
f. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada 15%
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada 10%
h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada 10%
i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada 10%

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada 5%
k. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada 5%
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 20%
b. Tempat tidur rawat inap ≤ 5 TT 5 - 9 TT 10 TT 20%
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 15%
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 15%
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 15%
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 5%
g. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 5%
h. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 5%


(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada 20%
e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 20%

f. Genset Tidak Ada Ada 10%
g. Kursi roda Tidak Ada Ada 5%
h. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada

a. Contact Person Tidak ada Ada 50%
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada 50%

100%

Rincian :

-Tensimeter
- Stetoskop
a. - Timbangan Berat Badan Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap 5%
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada 5%

c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada 5%
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5%
e. USG Tidak Ada Ada 5%
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5%
g. Scalpel Tidak Ada Ada 5%
h. Set infus Tidak Ada Ada 5%
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5%
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5%
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5%
l. Doppler Tidak Ada Ada 5%
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 5%
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada 5%
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada 5%
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap 5%
t. Palu refleks Tidak Ada Ada 2%
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada 2%
v. Suction Tidak Ada Ada 2%
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 2%
x. Spirometri Tidak Ada Ada 2%
2. Peralatan Medis Tambahan 15%
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10%
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10%
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10%
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 6%
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 8%
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6%
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6%
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6%
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6%
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6%
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6%
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6%
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6%
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 4%
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada 4%
2. Peralatan medis gigi 10%

Rincian :
5. Peralatan keadaan darurat 15%

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 100%
tangan
5. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 50%
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap 50%
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi 10%

d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 10%
e. Lidocaine Tidak Ada Ada 10%
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9%
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 2%
n. Spuit Tidak Ada Ada 2%
7. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

8.Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada 30%
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada 25%
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 20%
d. Soundsystem Tidak ada Ada 15%
e Media Sosial Tidak ada Ada 10%
a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 10% 100%
b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 10% 100%
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam 10% 100%
d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur 5% 100%
e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam 5% 100%
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap 10% 100%
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap 5% 100%
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap 5% 100%
5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap 5% 100%
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG 5% 100%
7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap 5% 100%
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada 5% 100%
9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada 5% 100%
10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada 5% 100%
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 5% 100%
F. KOMITMEN MUTU
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% 20% 100%
3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA 20% 100%
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang 20% 100%
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak Ya 20% 100%

Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(….............................)
FORMULIR SELF A
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT P
(PUSKESM
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP)
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelaya
b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika dipe
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Keseh

d. Sertifikat Akreditasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan

a. di bidang layanan primer (yang praktik
b. Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar

(bln terakhir sebelum rekreden)
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari).
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik
e. Perawat
f. Bidan
g. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya
h. Tenaga sanitasi lingkungan
i. Nutrisionis
j. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
k. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik
l. Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi)
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas / Sertifikasi

a. Penghargaan dari Kemenkes
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan
c. Penghargaan lain-lain

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai
d. Papan nama Klinik Tidak Ada
d. Ruang Periksa KIA Tidak Ada

e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada
f. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring)
h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring)
i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri


(informed consent )

b. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing

SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

f. Elektronik rekam medis Tidak Ada
1. Peralatan medis
Rincian :

-Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Senter/pen light

e. USG Tidak Ada

Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada
3. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada
k. RO Viewer Tidak Ada
l. Bein Tidak Ada
m. Crayer Tidak Ada
n. Nierbaken Tidak Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada
Tidak Ada
tangan
5. Obat-obatan
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada
b. Resin Composite Tidak Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada
e. Lidocaine Tidak Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
g. Eugenol Tidak Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada
l. Antiseptic Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Spuit Tidak Ada
7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja
b. Poli Umum < hari kerja

c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari
d. Poli Gigi < hari kerja
e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari

2. Pelayanan Obat Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring
12. Prothesa Gigi Tidak Ada
F. KOMITMEN MUTU
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
skesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
k, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
entuan program Jaminan Kesehatan Nasional

n seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN
KRITERIA
1 orang 2 orang ≥ 3 orang
> 5000 ≤ 5000

tidak ada ≥ 1 orang
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

wa/Pinjam Pakai Hak Milik

dak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
Ada
Ada ≥ 15 kursi
da 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan
Ada
Ada
Ada
idak Ada (wajib jejaring) Ada
Ada
Ada
da tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

9 ≤ 24 Jam
4 - 6 jam/hari > 6 jam

Layanan satu atap
Layanan satu atap
dak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100%
rimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7
Sesuai SLA
ting faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
Ya
SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
60%
≥ 3 orang 20%
15%
≥ 2 orang 10%
≥ 2 orang 10%
≥ 2 orang 5%
≥ 2 orang 5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
25%
25%
20%
20%
20%
15%
15%
35%
35%
30%
30%
30%
30%
Kend. Roda 2 & Roda 4 25%
15%
20%
Ada masing2 fungsi 10%
10%
Ada > 1 Poli, buka bersamaan 20%
10%
10%
10%
10%
10%
5%
5%
20%
25%
20%
15%
15%
10%
10%
5%
10%
20%
20%
20%
20%
20%
15%
25%
20%
20%
20%
15%
5%
50%
50%
100%
35%
25%
20%
10%
7%
3%
20%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
2%
2%
2%
2%
2%
15%
10%
10%
10%
6%
8%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
4%
4%
10%
20%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
15%
100%
20%
50%
50%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
9%
9%
8%
8%
8%
2%
2%
2%
2%
5%
50%
50%
5%
30%
25%
20%
15%
10%
ja & hari libur 10% 100%

10% 100%
5% 100%
10% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
n satu atap dengan USG 5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
≥100% 20% 100%

20% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(…..................................)
FORMULIR SELF ASSE
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERT
(PUSKESMAS
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP)

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan

b. Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar

(bln terakhir sebelum rekreden)
e. Perawat
f. Bidan
g. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya
i. Nutrisionis
m. Petugas informasi dan penanganan keluhan
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas / Sertifikasi

a. Penghargaan dari Kemenkes
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan
c. Penghargaan lain-lain

1. Bangunan
d. Papan nama Klinik Tidak Ada

f. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
g. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
h. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring)
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring)
j. Kamar Mandi/WC Tidak Ada

k. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada
l. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada

b. Tempat Tidur rawat inap ≤ 5 TT 5 - 9 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
g. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
h. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri


(informed consent )

b. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Genset Tidak Ada
g. Kursi roda Tidak Ada
h. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada


1. Peralatan medis
Rincian :

-Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Senter/pen light

c. Opthalmoscope
e. USG Tidak Ada

Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

Rincian : Tidak Ada
l. Bein Tidak Ada
m. Crayer Tidak Ada
p. Sendok Cetak

Tidak Ada
tangan
5. Obat-obatan

n. Spuit Tidak Ada

a.Hari Pelayanan Operasional < hari kerja

F. KOMITMEN MUTU

SEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
uskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
l klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
ek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
tentuan program Jaminan Kesehatan Nasional

KRITERIA
1 orang 2 orang ≥ 3 orang
> 5000 ≤ 5000

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada


Ada
Ada ≥ 15 kursi
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
10 TT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

9 ≤ 24 Jam
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%
Sesuai SLA
Ya
Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(….........................................)
esehatan lain,
60%
20%
15%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
25%
25%
20%
20%
20%
15%
15%
35%
35%
30%
30%
30%
30%
25%
15%
20%
5%
5%
15%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
5%
5%
5%
20%
20%
20%
15%
15%
15%
5%
5%
5%
10%
20%
20%
20%
20%
20%
15%
20%
20%
15%
15%
15%
10%
5%
5%
50%
50%
100%
35%
25%
20%
10%
7%
3%
20%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
2%
2%
2%
2%
2%
15%
10%
10%
10%
6%
8%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
4%
4%
10%
20%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
15%
100%
20%
50%
50%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
9%
9%
8%
8%
8%
2%
2%
2%
2%
5%
50%
50%
5%
30%
25%
20%
15%
10%
10% 100%
10% 100%
10% 100%
5% 100%
5% 100%
10% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
5% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
20% 100%
.................)
FORMULIR SELF AS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PE
(RS D PRATAM
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha RS D Pratama), Surat Izin Praktik (S

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan


b. (bln terakhir sebelum rekreden)

e. Perawat
f. Bidan
g. Radiografer
i. Nutrisionis
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling dekat,
yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki Struktur Organisasi dan Tata Kerja

1. Bangunan
d. Papan nama RS D Pratama Tidak Ada
a. Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik) Tidak Ada

f. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
g. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
h. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring)
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring)
j. Ruang Radiologi Tidak Ada
k. Ruang cuci/loundry Tidak Ada
l. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
m. Kamar Mandi/WC Tidak Ada
n. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada
o. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada
p. Ruang Jenazah Tidak Ada

b. Tempat Tidur rawat inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
g. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
h. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
i. Gas medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri


(informed consent )

b. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Genset Tidak Ada
g. Kursi roda Tidak Ada
h. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada


1. Peralatan medis
Rincian :

-Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer
- Senter/pen light
e. USG Tidak Ada

Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

Rincian :
l. Bein Tidak Ada
m. Crayer Tidak Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada

Tidak Ada
tangan
5. Obat-obatan

n. Spuit Tidak Ada

a.Hari Pelayanan Operasional < hari kerja

F. KOMITMEN MUTU

ESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(RS D PRATAMA)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
D Pratama), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
k, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
entuan program Jaminan Kesehatan Nasional

KRITERIA
< 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang
> 5000 ≤ 5000

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
tidak ada ada
tidak ada ada

Ada
Ada ≥ 15 kursi
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
≥ 10 TT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

9 ≤ 24 Jam
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%
Sesuai SLA
Ya
Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(…...................)
a kesehatan lain,
BOBOT
25%
60%
20%
10%
10%
15%
30%
20%
20%
10%
15%
5%
10%
100%
20%
20%
15%
10%
15%
20%
10%
5%
5%
15%
10%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
15%
20%
20%
20%
20%
20%
APOTEK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
1. Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Sertifikat Standar Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
5). Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak ada 1 orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak ada 1 orang
c. Analis Farmasi Tidak ada 1 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian
a. Petugas Administrator Tidak ada 1 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir Tidak ada 1 orang
c. Petugas Pembelian Tidak ada 1 orang
d. Petugas Gudang Tidak ada 1 orang
e. Petugas Kebersihan Tidak ada 1 orang
f. Petugas Keamanan Tidak ada 1 orang
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utam

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar

Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
C. SISTEM DAN sediaan

Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada
6 Sistem Pengelolaan Antrean Non Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang berlaku
Ya
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun ke depan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Memiliki akun e-purchasing sebagai upaya pemenuhan ketersediaan obat Ya

Program Rujuk Balik
5 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat Program Rujuk Balik baik Ya

melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
6 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
MENT
UJUK BALIK
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
enaga Teknis Kefarmasian
BOBOT
25%
30%
10%
10%
10%
> 2 orang 10%
> 2 orang 5%
> 2 orang 5%
> 2 orang 5%
> 2 orang 3%
> 2 orang 3%
> 2 orang 3%
> 2 orang 3%
> 2 orang 3%
25%
10%
50%
50%
iakses, berada di jalan utama, 5%

ndaraan umum
um Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar 3%
10%
25%
sesuai kebutuhan 25%
25%
25%
25%
Ada, terpisah dengan 5%
ruang penerimaan resep
5%
10%
2%
10%
10%
5%
25%
Dilakukan 15%
Dilakukan 15%
Dilakukan 15%
Dilakukan 15%
Tidak 10%
Elektronik 10%
Tidak Ada 10%
Non Elektronik
. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari 10%
25%
Tidak 20%
Tidak 10%
Tidak 20%
Tidak 20%
Tidak 20%
Tidak 10%
Menyetujui,
Pimpinan FKTP
(….............)

Self Assesment FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR S

FASILITAS KESEHATAN TINGK

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………

b. Nomor Pokok Wajib Pajak

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya.

e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan

Jumlah Peserta Terdaftar: ….......

2. Pelatihan Kompetensi Dokter

3. Penghargaan / Prestasi TPMD/ Sertifikasi

B. SARANA DAN PRASARANA

b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa

3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

6. Sarana penanganan keluhan pasien

C.SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

Untuk pemeriksaan tanda vital

b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Jam pelayanan < 6 jam

b. Hari pelayanan < hari kerja

2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung

4. Pelayanan Tb Tidak Ada

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Pelayanan homecare Tidak Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

ktik yang masih berlaku

uruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

tidak ada 1 orang

Tidak Ada Ada

tidak pernah pernah tahun ……………

Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

suai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

Ada tidak lengkap Ada lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

6 jam > 6 jam

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

at Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung

. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung

Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

Jejaring Layanan satu atap

Ada Jejaring Satu Atap

75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. Nomor Pokok Wajib Pajak