Dr. Nurbaiti, MARS Dr.

Nurbaiti, MARS
Irian 2 Totokaton Kec. Punggur Lampung Tengah Irian 2 Totokaton Kec. Punggur Lampung Tengah
Telp. 0822-4334-4871 Telp. 0822-4334-4871

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN PERSETUJUAN PERNYATAAN PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya Untuk dilakukan tindakan medis yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya
sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya*, dengan sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya*, dengan
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Punggur, 20 Punggur, 20
Yang membuat pernyataan persetujuan Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan Dokter yang memberi penjelasan

( ) ( Dr. Nurbaiti, MARS ) ( ) ( Dr. Nurbaiti, MARS )