Anda di halaman 1dari 2

dr.

Nurbaiti, MARS
Irian 2 Totokaton Kec. Punggur Lampung Tengah
Telp. 0822-4334-4871

SURAT RUJUKAN
Nomor : ...................................
Kepada Yth. TS...........................
RS ...............................................

Mohon konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut pasien :

Nama : .......................................................... Umur : ...................


Alamat : ..........................................................

I. Anamnesa : ..............................................................................................
II. Pemeriksaan : ..............................................................................................
III. Diagnosa Sementara : ..............................................................................................
IV. Terapi Yang Telah Diberikan : ..............................................................................................
Atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Punggur, ....................20...

( ............................................... )

dr. Nurbaiti, MARS


Irian 2 Totokaton Kec. Punggur Lampung Tengah
Telp. 0822-4334-4871

SURAT RUJUKAN
Nomor .:.................................... ...
Kepada Yth. TS...........................
RS ...............................................

Mohon konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut pasien :

Nama : .......................................................... Umur : ...................


Alamat : ..........................................................

I. Anamnesa : ..............................................................................................
II. Pemeriksaan : ..............................................................................................
III. Diagnosa Sementara : ..............................................................................................
IV. Terapi Yang Telah Diberikan : ..............................................................................................
Atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Punggur, ....................20...
( ............................................... )

Anda mungkin juga menyukai