PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR
Jl. Pesirah Kohar, Kance Diwe, Dempo Selatan, Kota Pagar Alam 31521 Jl. Pesirah Kohar, Kance Diwe, Dempo Selatan, Kota Pagar Alam 31521

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

VAKSINASI COVID-19 ( INFORMED CONSENT) VAKSINASI COVID-19 ( INFORMED CONSENT)

Nama Fasyankes : Bandar

Nama Fasyankes : Bandar Nama :
Nama : Tanggal Lahir/Umur :
Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan
Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan Alamat :
Alamat : No Telpon :
No Telpon :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (Dosis pertama / Kedua).
(Dosis pertama / Kedua). Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat tindakan yang
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin
akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Petugas Kesehatan Pagar Alam, 2021
Petugas Kesehatan Pagar Alam, 2021 Yang membuat pernyataan
Yang membuat pernyataan

Dr. Nyayu Halimahtusa’dia ....................................

Dr. Nyayu Halimahtusa’dia .................................... NIP. 198101252008042001
NIP. 198101252008042001