Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER PRAKTEK DOKTER

dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq
No. SIP : 503/01/015/KES.DOK/2019 No. SIP : 503/01/015/KES.DOK/2019
Jalan Lintas Donggo, Desa Kenanga, Kec. Bolo, Kabupaten Bima Jalan Lintas Donggo, Desa Kenanga, Kec. Bolo, Kabupaten Bima
Telp. 087765800430 Telp. 087765800430

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


No: . No: .
Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa : Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur/Tangal Lahir : Umur/Tangal Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang disebut di atas dalam Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang disebut di atas dalam
keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat selama …….....hari. Sejak keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat selama …….....hari. Sejak
tanggal…………………….…………s/d..………………………..….. tanggal………………………………s/d….……………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
untuk digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………..20 …………………………..20

(dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq) (dr. Moh. Arif Kurniawan Taufiq)

Anda mungkin juga menyukai