No. Dokumen : 440/C.VII.SOP.001.03/01.2.

9/2019
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 Maret 2019
Halaman : 1/2

H. Amir, SKM
Puskesmas Lambitu
NIP. 197507251995 03 1 002

1. Pengertian

2. Tujuan 
3. Kebijakan
4. Referensi

5. Alat dan bahan a.

6. Prosedur 1)
7. Diagram alir
8. Hal yang harus
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait

11. Rekaman histori perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

2
 No. Dokumen : 440/C.VII.SOP.001.03/01.2.9/2019

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 1 Maret 2019
Halaman : 1/1

H. Amir, SKM
Puskesmas Lambitu
NIP. 197507251995 03 1 002

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah
11 Apakah
12 Apakah
13 Apakah
14 Apakah

CR: …………%

Lambitu, ………………..
Pelaksana / Auditor

………………………..