Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. RINA dr. RINA dr. RINA


SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022 SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022 SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022
Ds. Jetak 001/001 Kec. Wedarijaksa, Kab.Pati Ds. Jetak 001/001 Kec. Wedarijaksa, Kab.Pati Ds. Jetak 001/001 Kec. Wedarijaksa, Kab.Pati
Hp / WA : 082143306006 Hp / WA : 082143306006 Hp / WA : 082143306006

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN


SURAT RUJUKAN
Kepada : Kepada : Kepada :
Di Rumah Sakit : Di Rumah Sakit : Di Rumah Sakit :
Mohon pemeriksaan / penanganan lebih lanjut Mohon pemeriksaan / penanganan lebih lanjut Mohon pemeriksaan / penanganan lebih lanjut
terhadap pasien : terhadap pasien : terhadap pasien :
Nama : Nama :
Nama :
Umur : Umur :
Umur :
Alamat : Alamat :
Alamat :
Anamnesa : Anamnesa :
Anamnesa :
Diagnosa : Diagnosa :
Diagnosa :
Terapi yang diberikan : Terapi yang diberikan :
Terapi yang diberikan :

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih terima kasih terima kasih
Pati, …………………… Pati, …………………… Pati, ……………………

Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa,

dr. Rina dr. Rina dr. Rina


SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022 SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022
SIP : 331815.59152/DU/03/449/092/IV/2022

Anda mungkin juga menyukai